RAMANDIUR 28CPS 5MG+5MG+12,5MG
5,83 €
Prezzo indicativo
Principio attivo: RAMIPRIL/AMLODIPINA BESILATO/IDROCLOROTIAZIDE
Data ultimo aggiornamento: 27/07/2022
RAMANDIUR è indicato per il trattamento dell’ipertensione come terapia di sostituzione in pazienti adeguatamente controllati con ramipril, amlodipina e idroclorotiazide somministrati simultaneamente, agli stessi livelli di dose dell’associazione, ma in compresse separate (vedere paragrafi 4.3, 4.4, 4.5 e 5.1).
RAMANDIUR 5 mg/5 mg/12,5 mg capsule rigide: Una capsula contiene 5 mg di ramipril, 5 mg di amlodipina (come amlodipina besilato) e 12,5 mg di idroclorotiazide. RAMANDIUR 5 mg/5 mg/25 mg capsule rigide: Una capsula contiene 5 mg di ramipril, 5 mg di amlodipina (come amlodipina besilato) e 25 mg di idroclorotiazide. RAMANDIUR 10 mg/5 mg/25 mg capsule rigide Una capsula contiene 10 mg di ramipril, 5 mg di amlodipina (come amlodipina besilato) e 25 mg di idroclorotiazide. RAMANDIUR 10 mg/10 mg/25 mg capsule rigide Una capsula contiene 10 mg di ramipril, 10 mg di amlodipina (come amlodipina besilato) e 25 mg di idroclorotiazide. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Controindicazioni
- Correlate a RAMANDIUR Ipersensibilità ad amlodipina o ad altri calcio-antagonisti diidropiridinici, al ramipril o altri ACE inibitori, all’idroclorotiazide o altri diuretici tiazidici, alle sulfonamidi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
Relative a ramipril - riscontro anamnestico di angioedema (ereditario, idiopatico o pregresso angioedema con ACE inibitori (Enzima di Conversione dell’Angiotensina) o antagonisti del recettore dell’angiotensina II (AIIRA)); - uso concomitante con sacubutril/valsartan (vedere paragrafo 4.4 e 4.5) secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.4 e 4.6); - donne in allattamento (vedere paragrafi 4.4 e 4.6); - trattamenti extracorporei che portano il sangue a contatto con superfici caricate negativamente (vedere paragrafo 4.5); - stenosi bilaterale significativa dell’arteria renale o stenosi unilaterale in pazienti con un unico rene funzionante (clearance della cretinina < 30 ml/min); - in pazienti con ipotensione o emodinamicamente instabili; - in associazione con antagonisti del recettore dell’angiotensina II (ARB) in pazienti con nefropatia diabetica (vedere paragrafo 4.4 e 4.5).
- l’uso concomitante di ramipril con medicinali contenenti aliskiren è controindicato nei pazienti affetti da diabete mellito o compromissione renale (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) (vedere paragrafi 4.5 e 5.1).
- compromissione epatica Relative ad amlodipina - ipotensione grave; - shock (incluso shock cardiogeno); - ostruzione dell’efflusso ventricolare sinistro (per es.
stenosi aortica di grado elevato); - insufficienza cardiaca con instabilità emodinamica dopo infarto acuto del miocardio.
Relative ad idroclorotiazide - pazienti con disturbi degli elettroliti clinicamente rilevanti (ad es.
ipokaliemia, iponatriemia o ipocalcemia e ipeuricemia sintomatica) (vedere paragrafo 4.4); - grave malattia renale (funzione renale compromessa con oliguria o anuria); clearance della creatinina < 30 ml/min, creatinina sierica > 1,8 mg/100 ml.
- ipertensione gravidica - grave compromissione epatica Posologia
- Posologia La dose giornaliera raccomandata è una capsula del dosaggio prescritto, alla stessa ora del giorno, di solito al mattino.
RAMANDIUR può essere assunto prima, durante o dopo i pasti, poiché l’assunzione di cibo non modifica la sua biodisponibilità (vedere paragrafo 5.2).
L’associazione a dosi fisse non è adatta per la terapia iniziale.
I pazienti nei quali viene iniziata contemporaneamente la terapia con ramipril, amlodipina e un diuretico possono sviluppare ipotensione sintomatica.
Qualora si rendesse necessario un aggiustamento del dosaggio, questo deve essere effettuato solo con l’impiego di ciascun singolo principio attivo amlodipina, ramipril e idroclorotiazide, e, una volta stabilito, si può passare alla conseguente nuova associazione fissa.
L’uso di RAMANDIUR può essere più conveniente nella gestione dei pazienti.
Adulti La dose deve essere personalizzata in accordo al profilo del paziente (vedere paragrafo 4.4) ed alla sua pressione arteriosa.
Popolazioni speciali Pazienti con compromissione epatica RAMANDIUR non deve essere usato in pazienti con compromissione epatica poiché la quantità di ramipril contenuta nell’associazione eccede la massima dose giornaliera consentita nei pazienti con compromissione epatica.
(vedere paragrafo 4.4) Pazienti con compromissione renale Per identificare la dose ottimale iniziale e di mantenimento in caso di compromissione renale, la dose del paziente deve essere aggiustata su base individuale attraverso la titolazione separata dei componenti ramipril, amlodipina e idroclorotiazide (per i dettagli vedere gli RCP dei medicinali contenenti i singoli componenti).
La dose giornaliera di RAMANDIUR in pazienti con compromissione renale deve essere basata sulla clearance della creatinina.
- Se la clearance della creatinina è ≥ 60 ml/min: la dose massima giornaliera è 10 mg/ 10 mg/25 mg.
- Se la clearance della creatinina è tra 30 e 60 ml/min, la dose massima giornaliera di RAMANDIUR è 5mg/10mg/25mg.- RAMANDIUR è controindicato in pazienti con grave compromissione renale (velocità di filtrazione glomerulare (GFR) < 30/min/1.73 m²) (vedere sezione 4.3, 4.4 e 5.2).
- In pazienti ipertesi in emodialisi, la massima dose giornaliera è 5mg/10mg/25mg; il medicinale deve essere somministrato alcune ore prima di eseguire l’emodialisi.
Idroclorotiazide: è controindicata in pazienti con anuria e danno renale grave (vedere paragrafo 4.3).
Durante il trattamento con RAMANDIUR devono essere monitorati la funzione renale e il potassio sierico.
In caso di deterioramento della funzione renale, la somministrazione di RAMANDIUR deve essere interrotta e i suoi componenti devono essere somministrati singolarmente ed alle dosi adeguatamente corrette.
Pazienti anziani Cautela, incluso un monitoraggio più frequente della pressione sanguigna, è raccomandata nei pazienti anziani, particolarmente alla massima dose di RAMANDIUR, 10mg/10mg/25mg, poiché i dati disponibili in questa popolazione di pazienti sono limitati.
Quando pazienti anziani ipertesi sono eleggibili per l’uso di RAMANDIUR, deve essere usata la dose più bassa disponibile di ramipril e amlodipina.
Popolazione pediatrica L’uso di RAMANDIUR non è raccomandato nei bambini e negli adolescenti al di sotto dei 18 anni a causa della mancanza di dati di sicurezza ed efficacia.
Modo di somministrazione Le capsule devono essere assunte per via orale una volta al giorno alla stessa ora del giorno con o senza cibo.
Non devono essere masticate o frantumate.
Non devono essere assunte con succo di pompelmo. Avvertenze e precauzioni
- Relative a ramipril Popolazioni speciali Donne in gravidanza Gli ACE inibitori come il ramipril o gli antagonisti del recettore dell’Angiotensina II (AIIRA) non devono essere usati durante la gravidanza.
Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore/AIIRA.
Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori/AIIRA deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, si deve iniziare una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6).
Pazienti particolarmente a rischio di ipotensione - I pazienti con iperattivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone sono a rischio di un notevole calo acuto della pressione arteriosa e nel deterioramento della funzione renale dovuto all’ACE inibizione, specialmente quando l’ACE inibitore o un diuretico in associazione sono somministrati per la prima volta, o al primo incremento della dose.
Si deve prevedere quindi un'attivazione significativa del sistema renina-angiotensina-aldosterone ed è necessaria una sorveglianza medica, che includa il monitoraggio della pressione sanguigna, per esempio in: • pazienti con ipertensione grave; • pazienti con insufficienza cardiaca congestizia scompensata; • pazienti con ostacolo emodinamicamente rilevante all’afflusso o al deflusso ventricolare sinistro (ad es.
stenosi valvolare aortica o mitralica); • pazienti con stenosi unilaterale dell’arteria renale con secondo rene funzionante; • pazienti in cui vi è o si può sviluppare deplezione di fluidi o di sali (inclusi i pazienti in trattamento con i diuretici); • pazienti con cirrosi epatica e/o ascite; • durante interventi chirurgici importanti o durante anestesia con farmaci che causano ipotensione.
In genere si raccomanda di correggere la disidratazione, l’ipovolemia o la deplezione di sali prima di iniziare il trattamento (tuttavia nei pazienti con insufficienza cardiaca tale azione correttiva deve essere attentamente valutata contro il rischio di un sovraccarico).
- Insufficienza cardiaca transitoria o persistente post infarto miocardico - Pazienti a rischio di ischemia cardiaca o cerebrale in caso di ipotensione acuta.
La fase iniziale del trattamento richiede un attento controllo medico.
Pazienti anziani Vedere paragrafo 4.2.
Chirurgia Se possibile, si raccomanda di interrompere il trattamento con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina come ramipril un giorno prima dell’intervento chirurgico.
Monitoraggio della funzione renale La funzione renale deve essere valutata prima e durante il trattamento e la dose deve essere aggiustata in particolare nelle prime settimane di trattamento.
In pazienti con compromissione renale è richiesto un monitoraggio particolarmente attento (vedere paragrafo 4.2).
C’è il rischio di un peggioramento della funzione renale, in particolare in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o dopo trapianto di rene.
Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) Esiste l’evidenza che l’uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren aumenti il rischio di ipotensione, iperkaliemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta).
Il duplice blocco del RAAS attraverso l'uso combinato di ACE inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren non è pertanto raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1).
Se la terapia del duplice blocco del RAAS è considerata assolutamente necessaria, ciò deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con un frequente e attento monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna.
Gli ACE inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica.
Angioedema Sono stati segnalati casi di angioedema in pazienti in trattamento con ACE inibitori incluso il ramipril (vedere paragrafo 4.8).
Questo rischio può risultare aumentato in pazienti che assumono in concomitanza medicinali come gli inibitori di mTOR (mammalian target of rapamycin, bersaglio della rapamicina nei mammiferi) (ad es.
temsirolimus, everolimus, sirolimus) o vildagliptin o inibitori della neprilisina (NEP) (come racecadotril).
L’associazione di ramipril con sacubitril/valsartan è controindicata a causa dell’aumento del rischio di angioedema (vedere paragrafi 4.3 e 4.5).
In caso di angioedema, ramipril deve essere interrotto.
Deve essere prontamente istituito un trattamento di emergenza.
I pazienti devono essere tenuti sotto osservazione per almeno 12-24 ore e dimessi solo dopo la completa risoluzione della sintomatologia.
Nei pazienti in terapia con ACE inibitori, incluso ramipril, è stato riportato angioedema intestinale (vedere paragrafo 4.8).
Questi pazienti hanno presentato dolore addominale (con o senza nausea o vomito).
Reazioni anafilattiche durante terapie desensibilizzanti La probabilità e la gravità di reazioni anafilattiche o anafilattoidi in seguito a contatto con veleno di insetti o altri allergeni sono aumentate durante terapia con ACE inibitori.
Prima della desensibilizzazione deve essere presa in considerazione una temporanea sospensione di ramipril.
Iperkaliemia Iperkaliemia è stata osservata in alcuni pazienti trattati con ACE inibitori incluso ramipril.
I pazienti a rischio di iperkaliemia includono i soggetti con insufficienza renale, età (>70 anni), diabete mellito non controllato o quelli che utilizzano sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio o altri principi attivi che fanno aumentare il livello plasmatico del potassio, o condizioni come disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica.
Se l’uso concomitante di una delle sopraelencate sostanze è ritenuto necessario, è raccomandato un regolare monitoraggio del potassio sierico (vedere paragrafo 4.5).
Iponatriemia In alcuni pazienti trattati con ramipril è stata osservata sindrome da secrezione inappropriata di ormone antidiuretico (SIADH) e conseguente iponatriemia.
Si raccomanda il monitoraggio regolare dei livelli sierici di sodio nei pazienti anziani e in altri pazienti a rischio di iponatriemia.
Neutropenia/agranulocitosi Sono state osservate raramente neutropenia/agranulocitosi, così come trombocitopenia e anemia, ed è stata inoltre riportata depressione del midollo osseo.
Si raccomanda di monitorare il numero dei globuli bianchi per permettere l’individuazione di una possibile leucopenia.
Si consiglia un monitoraggio più frequente nella fase iniziale del trattamento e in pazienti con compromessa funzionalità renale, nei pazienti con concomitanti patologie del collagene (ad es.
lupus eritematoso o sclerodermia) e in quelli trattati con farmaci che possono causare alterazioni del quadro ematico (vedere paragrafi 4.5 e 4.8).
Differenze etniche Gli ACE inibitori causano una maggiore incidenza di angioedema nei pazienti neri rispetto a quelli non neri.
Come altri ACE inibitori, ramipril può essere meno efficace nell’abbassare la pressione nelle popolazioni nere rispetto a quelle non nere, probabilmente a causa di una maggiore prevalenza di ipertensione con basso livello di renina nelle popolazioni nere ipertese.
Tosse Con l’uso di ACE-inibitori, è stata riportata tosse.
Tipicamente, la tosse è non produttiva, è persistente e si risolve con l’interruzione della terapia.
La tosse da ACE inibitori deve essere considerata nella diagnosi differenziale della tosse.
Pazienti con funzione epatica compromessa RAMANDIUR non deve essere usato in pazienti con compromissione epatica poiché la quantità di ramipril contenuta nell’associazione eccede la massima dose giornaliera (2,5 mg) consentita nei pazienti in questa condizione.
Relative ad amlodipina La sicurezza e l’efficacia di amlodipina nelle crisi ipertensive non sono state stabilite.
Popolazioni speciali Pazienti con insufficienza cardiaca I pazienti con insufficienza cardiaca devono essere trattati con cautela.
In uno studio a lungo termine, controllato con placebo, in pazienti con insufficienza cardiaca grave (NYHA di grado III e IV), l’incidenza segnalata di edema polmonare era più alta nel gruppo trattato con amlodipina rispetto al gruppo trattato con placebo (vedere paragrafo 5.1).
I bloccanti dei canali del calcio, tra cui l’amlodipina, devono essere usati con cautela nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, in quanto possono aumentare il rischio di eventi cardiovascolari futuri e mortalità.
Pazienti anziani Negli anziani l’aumento del dosaggio deve avvenire con cautela (vedere paragrafi 4.2 e 5.2).
Pazienti con compromissione renale L’amlodipina può essere usata in pazienti con compromissione renale impiegando un dosaggio normale.
Le variazioni delle concentrazioni plasmatiche di amlodipina non sono correlate al grado di compromissione renale.
L’amlodipina non è dializzabile.
Relative all’idroclorotiazide L’idroclorotiazide non è generalmente consigliata in caso di stenosi bilaterale dell’arteria renale o in caso di singolo rene funzionante e ipokaliemia.
Popolazioni speciali Pazienti con compromissione renale In pazienti con danno renale, i diuretici tiazidici possono aggravare l’uremia.
I diuretici tiazidici possono far precipitare l’azotemia in pazienti con malattia renale cronica.
Quando RAMANDIUR è usato nei pazienti con compromissione della funzione renale è raccomandato il monitoraggio periodico degli elettroliti sierici, incluso il potassio, della creatinina e dei livelli sierici di acido urico.
RAMANDIUR è controindicato nei pazienti con compromissione grave della funzione renale, stenosi bilaterale dell’arteria renale o stenosi dell’arteria renale in un singolo rene funzionante o anuria (vedere paragrafo 4.3).
Sbilancio elettrolitico Le tiazidi, inclusa idroclorotiazide, possono causare sbilanciamento dei fluidi o degli elettroliti (ipokalaemia, iponatriemia e alcalosi ipocloremica).
Come per qualsiasi paziente in terapia con diuretici, si deve effettuare un monitoraggio periodico degli elettroliti sierici ad intervalli appropriati.
Ipokaliemia Il trattamento con RAMANDIUR deve essere iniziato solo dopo la normalizzazione di ipokaliemia e dell’eventuale ipomagnesiemia.
Tiazidi e diuretici tiazidici possono causare l’insorgenza di ipokaliemia o esacerbare un’ipokaliemia preesistente.
I diuretici tiazidici devono essere usati con cautela in pazienti con una patologia che può causare una perdita significativa di potassio, come nella malattia renale con perdita di sali o nei disturbi della funzione renale di origine pre-renale (cardiogenica).
Il rischio d’insorgenza di ipokaliemia (< 3,5 mmol/l) deve essere prevenuto in alcune popolazioni a rischio, rappresentate da pazienti anziani e/o malnutriti e/o in terapia farmacologica multipla, pazienti cirrotici con edema e ascite, pazienti con insufficienza coronarica e cardiaca.
Infatti, in questi casi, l’ipokaliemia aumenta la tossicità cardiaca della digitale e il rischio di disturbi del ritmo.
Anche i pazienti che all’ECG manifestano un intervallo QT prolungato risultano essere a rischio, sia che l’origine del QT prolungato sia congenita, che dovuta all’uso di medicinali.
L’ipokaliemia (così come la bradicardia) agisce poi come fattore che favorisce l’insorgenza di gravi aritmie, in particolare torsioni di punta, potenzialmente fatali, soprattutto in presenza di bradicardia.
Si raccomanda la normalizzazione di ipokaliemia e dell’eventuale ipomagnesiemia associata prima dell’inizio del trattamento con diuretici tiazidici.
Il primo controllo del potassio plasmatico deve essere eseguito durante la settimana che segue l’inizio del trattamento.
Successivamente, si raccomanda il monitoraggio regolare del potassio sierico.
L’equilibrio elettrolitico, in particolare quello del potassio, deve essere monitorato in tutti i pazienti che ricevono diuretici tiazidici.
Nel trattamento cronico, i livelli di potassio sierico devono essere monitorati all’inizio del trattamento.
Si può prendere in considerazione un controllo a 3-4 settimane in base ai fattori di rischio.
Successivamente devono essere raccomandati controlli regolari in particolare nei pazienti a rischio.
Iponatriemia I livelli sierici di sodio devono essere monitorati prima di iniziare il trattamento e successivamente ad intervalli regolari.
I diuretici tiazidici possono causare iponatriemia o esacerbare una iponatriemia preesistente.
Nei soggetti con significativa riduzione del sodio sierico e/o deplezione del volume, come osservato nei pazienti trattati con dosi elevate di diuretici, può verificarsi in rare occasioni ipotensione sintomatica dopo l’inizio del trattamento con idroclorotiazide.
Il calo del sodio plasmatico può inizialmente essere asintomatico, pertanto è essenziale un monitoraggio regolare che deve essere anche più frequente nelle popolazioni a rischio rappresentate da pazienti anziani, cirrotici e malnutriti (vedere paragrafi 4.8 e 4.9).
Nei pazienti con ascite dovuta a cirrosi epatica e in pazienti con edema dovuto a sindrome nefrosica si deve effettuare un particolare monitoraggio.
Sono stati osservati casi isolati di iponatriemia accompagnata da sintomi neurologici (nausea, disorientamento progressivo, apatia).
I diuretici tiazidici devono essere usati solo dopo la normalizzazione di qualsiasi deplezione preesistente di sodio e/o di volume ematico, altrimenti, il trattamento deve essere iniziato sotto stretto controllo medico.
Tutti i pazienti in trattamento con diuretici tiazidici devono essere controllati periodicamente per squilibri degli elettroliti, in particolare potassio, sodio e magnesio.
Cancro della pelle non melanoma In due studi epidemiologici basati sui dati del Registro nazionale dei tumori danese è stato osservato un aumento del rischio di cancro della pelle non-melanoma (NMSC) [carcinoma basocellulare (BCC) e carcinoma a cellule squamose (SCC)] associato all'aumento cumulativo della dose di idroclorotiazide (HCTZ) assunta.
L’effetto fotosensibilizzante dell’HCTZ potrebbe rappresentare un possibile meccanismo dell’NMSC.
I pazienti che assumono HCTZ devono essere informati del rischio di NMSC e consigliati di sottoporre a controllo regolare la cute per verificare la presenza di nuove lesioni e segnalare immediatamente eventuali lesioni cutanee sospette.
Al fine di minimizzare il rischio di cancro cutaneo, occorre consigliare ai pazienti l’adozione di possibili misure preventive quali l’esposizione limitata alla luce solare e ai raggi UV e, in caso di esposizione, una protezione adeguata.
Eventuali lesioni cutanee sospette devono essere esaminate immediatamente, possibilmente con l’ausilio di esami istologici su biopsie.
Può essere inoltre necessario riconsiderare l’utilizzo di HCTZ nei pazienti che hanno manifestato NMSC in precedenza (vedere anche paragrafo 4.8).
Ipercalcemia I diuretici tiazidici, in assenza di anomalie note del metabolismo del calcio, ne riducono l’escrezione urinaria e possono causare un aumento lieve e intermittente di calcio sierico.
Idroclorotiazide deve essere usata con cautela in pazienti con ipercalcemia e deve essere somministrata solo dopo la correzione di qualsiasi ipercalcemia preesistente.
Idroclorotiazide deve essere interrotta in caso di insorgenza di ipercalcemia durante il trattamento.
I livelli sierici di calcio devono essere monitorati regolarmente durante il trattamento con diuretici tiazidici.
Una pronunciata ipercalcemia può essere un segno di iperparatiroidismo latente.
I tiazidici devono essere interrotti prima del test per la funzione paratiroidea.
Fotosensibilità Casi di reazioni di fotosensibilità sono stati segnalati con l’uso di diuretici tiazidici (vedere paragrafo 4.8).
In caso di insorgenza di reazioni di fotosensibilità durante il trattamento, si raccomanda di interrompere il trattamento.
Se è essenziale il ri-somministrazione del trattamento, si raccomanda di proteggere le zone cutanee esposte al sole o ai raggi UVA artificiali.
Effusione coroidale, miopia acuta e glaucoma ad angolo chiuso L’idroclorotiazide, chimicamente una sulfonamide, può causare una reazione di idiosincrasia che determina effusione coroidale con difetti del campo visivo, miopia transitoria e glaucoma secondario ad angolo chiuso.
I sintomi comprendono insorgenza acuta di diminuita intensità della vista o dolore oculare e in genere si manifestano da poche ore a settimane dall’inizio della somministrazione del farmaco.
Il glaucoma acuto ad angolo chiuso se non trattato può portare a una perdita permanente della vista.
Il trattamento principale è sospendere l’idroclorotiazide il prima possibile.
Se la pressione intraoculare rimane senza controllo può essere necessario considerare un rapido trattamento medico o chirurgico.
Storia di allergia alle sulfonamidi o alle penicilline possono considerarsi fattori di rischio per lo sviluppo del glaucoma acuto ad angolo chiuso.
Glicemia e lipidemia La terapia con diuretici tiazidici può ridurre la tolleranza al glucosio e aumentare i livelli sierici di colesterolo e trigliceridi.
Nei pazienti diabetici possono essere necessari aggiustamenti dei dosaggi di insulina o degli ipoglicemizzanti orali.
Acido urico L’idroclorotiazide, come altri diuretici può causare un aumento delle concentrazioni plasmatiche di acido urico a causa della riduzione della sua escrezione urinaria e quindi favorire lo sviluppo di iperuricemia oppure aggravare un’iperuricemia preesistente, così come può esacerbare l’insorgenza di attacchi di gotta in pazienti sensibili.
Il dosaggio deve essere regolato in base ai livelli plasmatici di acido urico.
Associazioni antipertensive Si consiglia di ridurre il dosaggio quando il diuretico tiazidico è associato ad altro agente antipertensivo, almeno all’inizio della terapia.
L’effetto antipertensivo degli ACE inibitori, degli antagonisti dell’angiotensina II o degli inibitori della renina viene potenziato da agenti che aumentano l’attività della renina plasmatica (diuretici).
Si raccomanda cautela quando un ACE inibitore, un antagonista dell’angiotensina II o un inibitore della renina vengono somministrati contemporaneamente a idroclorotiazide, particolarmente in pazienti con deplezione di sodio cloruro e/o volume plasmatico.
Tossicità respiratoria acuta Dopo l’assunzione di idroclorotiazide sono stati segnalati casi severi molto rari di tossicità respiratoria acuta, compresa la sindrome da distress respiratorio acuto (acute distress respiratory syndrome, ARDS).
L’edema polmonare si sviluppa generalmente entro pochi minuti od ore dall’assunzione di idroclorotiazide.
All’esordio i sintomi comprendono dispnea, febbre, deterioramento polmonare e ipotensione.
Se si sospetta la diagnosi di ARDS, RAMANDIUR deve essere interrotto e deve essere somministrato un trattamento appropriato.
Non deve essere somministrato idroclorotiazide a pazienti che in precedenza hanno manifestato ARDS in seguito all’assunzione di idroclorotiazide.
Atleti Gli atleti devono prestare particolare attenzione al fatto che questo medicinale contiene un principio attivo che può indurre una reazione positiva ai test eseguiti durante i controlli antidoping.
Altro Lupus: casi di esacerbazione o attivazione di lupus eritematoso sistemico sono stati segnalati con l’impiego di diuretici tiazidici, inclusa idroclorotiazide.
Le reazioni di ipersensibilità all’idroclorotiazide sono più comuni in caso di allergie e asma.
Informazioni importanti su alcuni eccipienti RAMANDIUR contiene sodio. Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per capsula, cioè essenzialmente “senza sodio”. Interazioni
- Non sono stati condotti studi di interazione di RAMANDIUR con altri medicinali.
Pertanto, in questa sezione vengono fornite solo le informazioni sulle interazioni con altri medicinali noti per i singoli principi attivi.
Tuttavia, è importante tenere in considerazione che RAMANDIUR può aumentare l’effetto ipotensivo di altri agenti antipertensivi (ad esempio diuretici) Interazioni relative al ramipril Associazioni controindicate Trattamenti extracorporei che portano il sangue a contatto con superfici con carica negativa, quali dialisi o emofiltrazione che utilizzano particolari membrane ad alto flusso (ad esempio membrane poliacrilonitriliche), oppure aferesi delle lipoproteine a bassa densità per mezzo di destrano solfato, sono controindicati a causa dell’aumento del rischio di gravi reazioni anafilattoidi (vedere paragrafo 4.3).
Se è richiesto questo tipo di trattamento, deve essere considerato l’uso di altre tipologie di membrane per dialisi o una diversa classe di agenti antipertensivi.
I dati degli studi clinici hanno dimostrato che il duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) attraverso l’uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren, è associato ad una maggiore frequenza di eventi avversi quali ipotensione, iperkaliemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta) rispetto all’uso di un singolo agente attivo sul sistema RAAS (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 5.1).
L’uso concomitante di ACE inibitori con sacubitril/valsartan è controindicato in quanto aumenta il rischio di angioedema (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
Il trattamento con ramipril non deve essere iniziato prima di 36 ore dall’ultima dose di sacubitril/valsartan.
Sacubitril/valsartan non deve essere usato prima di 36 ore dall’ultima dose di RAMANDIUR.
Precauzioni per l’uso Sali di potassio, eparina, diuretici risparmiatori di potassio e altri principi attivi che aumentano i livelli del potassio nel sangue (inclusi gli antagonisti dell’Angiotensina II, tacrolimus, ciclosporina): può verificarsi iperkaliemia, quindi è richiesto un attento monitoraggio dei livelli sierici del potassio.
I diuretici risparmiatori di potassio quali spironolattone, triamterene o amiloride o gli integratori di potassio devono essere somministrati solo in caso di accertata ipokaliemia.
Trimetoprim e in associazione a dose fissa con sulfametoxazolo (co-trimoxazolo): è stata osservata aumentata incidenza di iperkaliemia in pazienti che assumono ACE inibitori e trimetoprim e in associazione a dose fissa con sulfametoxazolo (co-trimoxazolo).
Agenti antipertensivi (ad es.
diuretici) e altre sostanze con potenziale effetto antipertensivo (ad es.
nitrati, antidepressivi triciclici, anestetici, assunzione acuta di alcool, baclofene, alfuzosina, doxazosina, prazosina, tamsulosina, terazosina): si deve prevedere un possibile potenziamento del rischio di ipotensione.
Vasopressori simpaticomimetici ed altre sostanze (ad es.
isoproterenolo, dobutamina, dopamina, adrenalina) che possono ridurre l’effetto antipertensivo di ramipril: si raccomanda il monitoraggio della pressione arteriosa.
L’effetto dei vasopressori simpaticomimetici può essere attenuato dall’idroclorotiazide.
Allopurinolo, immunosoppressori, corticosteroidi, procainamide, citostatici e altre sostanze che possono alterare il quadro ematico: aumentata probabilità di reazioni ematologiche (vedere paragrafo 4.4).
Sali di litio: l’escrezione di litio può essere ridotta dagli ACE inibitori e quindi la tossicità del litio può essere aumentata.
I livelli sierici di litio devono essere monitorati (vedere anche le interazioni di idroclorotiazide).
Antidiabetici inclusa insulina: gli ACE inibitori possono ridurre la resistenza all’insulina.
In casi isolati tale riduzione può portare a reazioni ipoglicemiche in pazienti trattati in concomitanza con antidiabetici.
Pertanto nella fase iniziale della co-somministrazione si raccomanda un attento monitoraggio della glicemia.
Farmaci antinfiammatori non steroidei ed acido acetilsalicilico: deve essere prevista una possibile riduzione dell’effetto antipertensivo.
Inoltre, una terapia concomitante con ACE inibitori e FANS può portare ad un aumentato rischio di peggioramento della funzionalità renale e ad un aumento dei livelli di potassio nel sangue.
Pertanto è raccomandato un monitoraggio della funzione renale all’inizio del trattamento, cosi come una adeguata idratazione del paziente.
Inibitori mTOR o vildagliptin: in pazienti che assumono contemporaneamente medicinali quali mTOR inibitori (ad es.
temsirolimus, everolimus, sirolimus) o vildagliptin è possibile un aumentato rischio di angioedema.
Occorre cautela quando si inizia la terapia.
Inibitori della neprilisina (NEP): un aumento del rischio di angioedema è stato segnalato con l’ uso concomitante di ACE inibitori e un NEP inibitore come racecadotril (vedere paragrafo 4.4).
Sacubitril/valsartan: L’uso concomitante di ACE inibitori con sacubitril/valsartan è controindicato in quanto aumenta il rischio di angioedema.
Interazioni relative all’amlodipina Effetti di altri medicinali sull’amlodipina Inibitori del CYP3A4: l'uso concomitante di amlodipina con potenti o moderati inibitori del CYP3A4 (inibitori delle proteasi, antifungini azolici, macrolidi come eritromicina o claritromicina, verapamil o diltiazem) può dar luogo ad un significativo aumento nell'esposizione all’amlodipina.
Le conseguenze cliniche di queste variazioni della farmacocinetica dell’amlodipina possono essere più evidente nei soggetti anziani.
Possono pertanto essere richiesti un monitoraggio clinico e una correzione della dose.
Induttori del CYP3A4: al momento della somministrazione concomitante di induttori noti del CYP3A4, la concentrazione plasmatica di amlodipina può variare.
Pertanto, deve essere monitorata la pressione sanguigna e deve essere valutato un possibile aggiustamento della dose sia durante sia dopo la somministrazione di farmaci concomitanti, in particolare con forti induttori del CYP3A4 (ad es.
rifampicina, Hypericum perforatum).
Pompelmo o succo di pompelmo: la somministrazione di amlodipina non è raccomandata con l’assunzione di pompelmo o succo di pompelmo in quanto in alcuni pazienti la sua biodisponibilità può essere aumentata con conseguente aumento degli effetti sulla pressione arteriosa.
Dantrolene (infusione): negli animali sono stati osservati fibrillazione ventricolare letale e collasso cardiovascolare in associazione con iperkaliemia dopo la somministrazione di verapamil e dantrolene per via endovenosa.
A causa del rischio di iperkaliemia, si raccomanda che la somministrazione concomitante di calcio antagonisti, quali amlodipina, sia evitata nei pazienti suscettibili di ipertermia maligna e nella gestione di ipertermia maligna.
Effetti dell’amlodipina su altri medicinali Medicinali con proprietà antiipertensive: gli effetti antiipertensivi dell’amlodipina si sommano agli effetti antiipertensivi di altri medicinali con proprietà antiipertensive.
Atorvastatina, digossina o warfarin: negli studi clinici di interazione, non si è rilevata alcuna influenza dell’amlodipina sulla farmacocinetica di atorvastatina, digossina o warfarin.
Simvastatina: la co-somministrazione di dosi ripetute di 10 mg di amlodipina con 80 mg di simvastatina ha determinato un aumento del 77% dell'esposizione alla simvastatina rispetto a simvastatina da sola.
Limitare la dose di simvastatina a 20 mg al giorno, nei pazienti che assumono amlodipina.
Ciclosporina: non sono stati effettuati studi d'interazione farmacologica con ciclosporina e amlodipina in volontari sani o in altre popolazioni ad eccezione di pazienti sottoposti a trapianto di rene, nei quali sono stati osservati incrementi variabili della concentrazione di valle (media 0% - 40%) di ciclosporina.
Occorre prendere in considerazione il monitoraggio dei livelli di ciclosporina nei pazienti sottoposti a trapianto di rene che assumono amlodipina e ridurre la dose di ciclosporina se necessario.
Tacrolimus: quando somministrato in concomitanza con amlodipina, vi è il rischio di aumentati livelli ematici di tacrolimus.
Per evitare tossicità dovuta a tacrolimus, la somministrazione di amlodipina in pazienti trattati con tacrolimus richiede il monitoraggio dei livelli ematici di tacrolimus ed un aggiustamento della dose di tacrolimus, quando appropriato.
Inibitori del target meccanicistico della Rapamicina (mTOR): gli inibitori di mTOR come sirolimus, temsirolimus ed everolimus sono substrati di CYP3A.
Amlodipina è un debole inibitore di CYP3A.
In caso di uso concomitante, amlodipina può aumentare l’esposizione agli inibitori di mTOR.
Interazioni relative all’idroclorotiazide Farmaci che possono causare ipokaliemia: l’ipokaliemia è un fattore predisponente per i disturbi del ritmo cardiaco (in particolare torsioni di punta) ed aumenta la tossicità di alcuni farmaci, quali digossina.
Pertanto, i medicinali che possono causare ipokaliemia sono coinvolti in un elevato numero di interazioni: diuretici kaliuretici in monoterapia o in associazione, lassativi stimolanti, glucocorticoidi, tetracosactide e amfotericina B (per via endovenosa).
Farmaci che possono causare iponatriemia: alcuni medicinali sono più frequentemente coinvolti nell’insorgenza di iponatriemia: diuretici, desmopressina, antidepressivi che inibiscono la ricaptazione della serotonina, carbamazepina e oxcarbazepina.
L’associazione di questi medicinali aumenta il rischio di iponatriemia.
Medicinali che causano torsioni di punta (amiodarone, amisulpiride, arsenico, artenimolo, clorochina, clorpromazina, citalopram, ciamemazina, difemanile, disopiramide, dofetilide, dolasetron, domperidone, dronedarone, droperidolo, eritromicina, escitalopram, flupentixolo, flufenazina, alofantrina, aloperidolo, idrochinidina, idroxizina, ibutilide, levofloxacina, levomepromazina, lumefantrina, mequitazina, metadone, mizolastina, moxifloxacina, pentamidina, pimozide, pipamperone, piperachina, pipotiazina, prucalopride, chinidina, sotalolo, spiramicina, sulpiride, sultopride, tiapride, toremifene, vandetanib, vincamina, zuclopentixolo): per il rischio di ipokalemia l’idroclorotiazide deve essere somministrata con cautela se associata a medicinali che possono indurre torsione di punta, in particolare gli antiaritmici di Classe Ia e Classe III e alcuni antipsicotici.
Correggere l’eventuale ipokaliemia prima di somministrare il medicinale ed eseguire il monitoraggio clinico, elettrolitico ed elettrocardiografico.
Sali di litio: la clearance renale del litio è ridotta dai tiazidici, pertanto il rischio di tossicità da litio può essere aumentato dall’idroclorotiazide.
La co-somministrazione di litio e di idroclorotiazide non è raccomandata.
Se tale combinazione si rendesse necessaria, si raccomanda un attento monitoraggio dei livelli sierici di litio durante l’uso concomitante dei due medicinali.
Antidiabetici inclusa insulina: possono verificarsi reazioni ipoglicemiche.
L’idroclorotiazide può attenuare gli effetti dei medicinali antidiabetici.
Pertanto nella fase iniziale della co-somministrazione si raccomanda un monitoraggio della glicemia particolarmente attento.
Anticoagulanti orali: l’effetto degli anticoagulanti orali può essere diminuito dall’uso concomitante di idroclorotiazide.
Corticosteroidi, ACTH, amfotericina B, carbenoxolone, elevate quantità di liquirizia, lassativi (in caso di uso prolungato) e altri agenti con effetto kaliuretico o che diminuiscono il potassio plasmatico: aumentato rischio di ipokaliemia.
Glicosidi cardiaci, sostanze attive che notoriamente prolungano l’intervallo QT e antiaritmici: la loro tossicità proaritmica può essere aumentata o i loro effetti antiaritmici diminuiti in presenza di alterazioni degli elettroliti (es.
ipokaliemia, ipomagnesemia).
Monitorare prima il potassio sierico ed eseguire il monitoraggio clinico, elettrolitico ed elettrocardiografico.
Diuretici risparmiatori di potassio (in monoterapia o in associazione): l’associazione razionale, utile in alcuni pazienti, non esclude l’insorgenza di ipokaliemia o, soprattutto in caso di insufficienza renale o diabete, iperkaliemia.
Monitorare il potassio sierico, eseguire un elettrocardiogramma e riconsiderare il trattamento, se appropriato.
Sali di calcio e medicinali che aumentano i livelli plasmatici di calcio e di vitamina D: si deve prevedere un aumento della concentrazione sierica di calcio in caso di somministrazione concomitante di idroclorotiazide; pertanto si richiede uno stretto monitoraggio del calcio sierico.
L’uso concomitante di diuretici di tipo tiazidico può portare a ipercalcemia in pazienti predisposti a questa condizione (ad es.
iperparatiroidismo, neoplasie o condizioni mediate dalla vitamina D) mediante aumento del riassorbimento tubulare del calcio.
Salicilati e altri FANS (ad es.
indometacina) inclusi gli inibitori selettivi della COX-2: salicilati e altri FANS (ad es.
indometacina) inclusi gli inibitori selettivi della COX-2 possono diminuire gli effetti antipertensivi e diuretici di idroclorotiazide.
Una concomitante ipovolemia può indurre insufficienza renale acuta.
Vi sono casi singoli di peggioramento della funzionalità renale, soprattutto in pazienti a rischio (anziani e/o disidratati) con preesistente scarsa funzionalità renale - diminuita velocità di filtrazione glomerulare, secondaria ad una ridotta sintesi delle prostaglandine a livello renale.
L’idroclorotiazide può intensificare gli effetti tossici dei salicilati sul sistema nervoso centrale.
I pazienti devono essere idratati e la funzionalità renale deve essere monitorata all’inizio del trattamento.
Farmaci che causano ipotensione ortostatica: gli antipertensivi possono causare ipotensione ortostatica.
È questo il caso dei nitrati, inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5, alfa-bloccanti, anche quelli per uso urologico (alfuzosina, doxazosina, prazosina, silodosina, tamsulosina e terazosina), antidrepessivi triciclici e fenotiazine neurolettiche, agonisti della dopamina, levodopa, baclofene, amifostina.
Carbamazepina: rischio di iponatremia dovuto agli effetti additivi dall’impiego con idroclorotiazide.
Effettuare un monitoraggio clinico e biologico.
Agenti antineoplastici, inclusi ciclofosfamide e metotrexato: l’uso concomitante di diuretici tiazidici può ridurre l’escrezione renale di agenti citotossici e aumentarne gli effetti mielosoppressivi.
Il quadro ematologico deve essere attentamente monitorato in pazienti in trattamento con questa associazione.
Può essere necessario un aggiustamento della dose degli agenti citotossici.
Sequestranti degli acidi biliari, ad es.
colestiramina: i sequestranti degli acidi biliari legano i diuretici tiazidici nell’intestino e compromettono l’assorbimento gastrointestinale del 43-85%.
La somministrazione di tiazidici 4 ore dopo un sequestrante degli acidi biliari ha ridotto l’assorbimento di idroclorotiazide del 30-35%.
Pertanto è necessario somministrare i tiazidici 2-4 ore prima o 6 ore dopo il sequestrante degli acidi biliari.
Mantenere una sequenza di somministrazione costante.
Monitorare la pressione e, se necessario, aumentare la dose del diuretico tiazidico.
Mezzi di contrasto iodati: in caso di disidratazione indotta da diuretici inclusa idroclorotiazide e in particolare con l’uso di dosi importanti di mezzi di contrasto iodati, vi è un incremento del rischio di insufficienza renale acuta.
I pazienti devono essere reidratati prima della somministrazione del prodotto iodato.
Ciclosporina: rischio di aumento della creatininemia senza modificazione delle concentrazioni ematiche di ciclosporina, anche in assenza di deplezione del sodio.
Inoltre rischio di complicazioni quali iperuricemia e gotta.
Metildopa: sono stati riportati casi isolati di anemia emolitica con l’uso contemporaneo di metildopa e idroclorotiazide.
Farmaci che alterano la motilità gastro-intestinale, ad es.
agenti anticolinergici quali atropina e agenti procinetici, quali metoclopramide, domperidone: la biodisponibilità dei diuretici tiazidici può essere aumentata da agenti anticolinergici a causa della riduzione della motilità gastro-intestinale e della velocità di svuotamento gastrico.
Al contrario, i farmaci pro cinetici come cisapride possono ridurre la biodisponibilità dei diuretici tiazidici.
Può essere necessario un aggiustamento della dose.
Terapie per la gotta (allopurinolo, uricosurici, inibitori della xantina ossidasi): l’iperuricemia indotta da diuretici tiazidici può compromettere il controllo della gotta da parte di allopurinolo e probenecid.
La somministrazione concomitante di idroclorotiazide e allopurinolo può aumentare l’incidenza delle reazioni di ipersensibilità ad allopurinolo.
Può essere necessario un aggiustamento della dose delle terapie per la gotta.
Amine pressorie (ad es.
noradrenalina, adrenalina ): l’idroclorotiazide può ridurre la risposta alle amine pressorie come la noradrenalina.
Il significato clinico di questo effetto è incerto e non sufficiente per escludere il loro uso.
Altri farmaci antipertensivi: i tiazidici potenziano l’azione antipertensiva di altri farmaci antipertensivi (per es.
guanetidina, metildopa, beta-bloccanti, vasodilatatori, bloccanti dei canali del calcio, ACE inibitori, ARB e DRI).
Beta bloccanti e diazossido: l’uso contemporaneo di diuretici tiazidici, compresa l’idroclorotiazide, e beta-bloccanti può aumentare il rischio di iperglicemia.
I diuretici tiazidici, compresa l’idroclorotiazide, possono aumentare l’effetto iperglicemico del diazossido.
Amantadina: la somministrazione contemporanea di diuretici tiazidici (compresa l’idroclorotiazide) può aumentare il rischio di reazioni indesiderate causate dall’amantadina.
Rilassanti del muscolo scheletrico non depolarizzanti: i tiazidici, incluso idroclorotiazide, potenziano l’azione dei rilassanti del muscolo scheletrico quali i derivati del curaro.
Alcol, barbiturici o narcotici: la somministrazione concomitante di diuretici tiazidici con sostanze che hanno anche un effetto di riduzione pressoria (ad es.
riducendo l’attività del sistema nervoso simpatico o attraverso una vasodilatazione diretta) può potenziare l’ipotensione ortostatica. Effetti indesiderati
- Riassunto del profilo di sicurezza Ramipril Le reazioni avverse più comunemente segnalate durante il trattamento con ramipril sono potassio ematico aumentato (iperkaliemia), cefalea, capogiri, ipotensione, pressione arteriosa ortostatica ridotta, sincope, tosse fastidiosa non produttiva, bronchite, sinusite, dispnea, infiammazione gastrointestinale, disturbi digestivi, disagio addominale, dispepsia, diarrea, nausea, vomito, rash soprattutto maculopapulare, spasmi muscolari, mialgia, dolore al petto, affaticamento.
Gravi reazioni avverse includono agranulocitosi, pancitopenia, anemia emolitica, infarto miocardico, angioedema, vasculite, broncospasmo, pancreatite acuta, insufficienza epatica, insufficienza renale acuta, epatite, dermatite esfoliativa, necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens-Johnson ed eritema multiforme.
Amlodipina Le reazioni avverse più comunemente riportate durante il trattamento con amlodipina sono sonnolenza, vertigini, cefalea, palpitazioni, vampate, dolore addominale, nausea, gonfiore alle caviglie, edema e affaticamento.
Gravi reazioni avverse includono leucopenia, trombocitopenia, infarto miocardico, fibrillazione atriale, tachicardia ventricolare, vasculite, pancreatite acuta, epatite, angioedema, eritema multiforme, dermatite esfoliativa e sindrome di Stevens-Johnson.
Idroclorotiazide Il principio attivo idroclorotiazide può portare ad un aumento del glucosio ematico, aumento di colesterolo e/o trigliceridi ematici, aumento di acido urico ematico e ad una riduzione del potassio plasmatico.
Gli effetti indesiderati osservati nel corso dell’uso dei principi attivi separatamente vengono riportati secondo i seguenti gruppi di frequenza: Molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1.000, ≤1/100); raro (≥1/10.000, ≤1/1.000); molto raro (≤1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
*Nella maggior parte dei casi con colestasi ** Cancro cutaneo non melanoma: sulla base dei dati disponibili provenienti da studi epidemiologici, è stata osservata un’associazione tra HCTZ e NMSC, correlata alla dose cumulativa assunta (vedere anche i paragrafi 4.4.Frequenza Ramipril Amlodipine Idroclorotiazide Patologie del sistema emolinfopoietico Non comune Eosinofilia Raro Diminuzione del numero di globuli bianchi (inclusa neutropenia o agranulocitosi), diminuzione del numero di globuli rossi, emoglobina ridotta, diminuzione della conta piastrinica Trombocitopenia (a volte con porpora) Molto raro Leucopenia, trombocitopenia Depressione del midollo osseo, agranulocitosi, leucopenia, anemia emolitica Non nota Insufficienza del midollo osseo, pancitopenia, anemia emolitica Anemia aplastica Disturbi del sistema immunitario Raro Reazione di ipersensibilità Molto Raro Reazioni allergiche Non nota Reazioni anafilattiche o anafilattoidi, anticorpi antinucleo aumentati Patologie endocrine Non nota Sindrome da secrezione inappropriata di ormone antidiuretico (SIADH) Disturbi del metabolismo e della nutrizione Molto comune ipokaliemia iperlipidemia Comune: iperkaliemia Ipomagnesemia, iponatriemia, iperuricemia Non comune Anoressia, diminuzione dell’appetito Raro Ipercalcemia, iperglicemia, glicosuria, peggioramento del diabete metabolico Molto raro Iperglicemia Alcalosi ipocloremica Non nota Sodio ematico diminuito Disturbi psichiatrici Non comune Umore depresso, ansia, nervosismo, irrequietezza, disturbi del sonno inclusa sonnolenza Cambiamenti di umore (incluso ansia), insonnia, depressione Raro Stato confusionale Confusione Non nota Disturbi dell’attenzione Patologie del sistema nervoso Comune Cefalea, capogiri Cefalea, capogiri, sonnolenza (soprattutto all’inizio del trattamento) Non comune Vertigini, parestesia, ageusia, disgeusia Tremore, disgeusia sincope, ipoestesia, parestesia Raro Tremore, disturbo dell’equilibrio Cefalea, capogiri, parestesia Molto raro Ipertonia, neuropatia periferica Non nota Ischemia cerebrale che include ictus ischemico e attacco ischemico transitorio, capacità psicomotorie compromesse, sensazione di bruciore, parosmia Disturbo extrapiramidale Patologie dell'occhio Comune Disturbo della visione (inclusa diplopia) Non comune Disturbo della visione inclusa visione offuscata Disturbi visivi Raro Congiuntivite Non nota miopia acuta, glaucoma ad angolo chiuso, effusione coroidale Patologie dell'orecchio e del labirinto Non comune Tinnito Raro Compromissione dell’udito, tinnito Patologie cardiache Comune Palpitazioni Non comune Ischemia miocardica che include angina pectoris infarto del miocardio, tachicardia, aritmia, palpitazioni, edema periferico Aritmia (inclusi bradicardia, tachicardia ventricolare e fibrillazione atriale) Raro Aritmie Molto raro Infarto del miocardio, Patologie vascolari Comune Ipotensione, pressione arteriosa ortostatica ridotta, sincope Rossore Ipotensione ortostatica, Non comune Rossore Ipotensione Angioite necrotizzante (vasculite, vasculite cutanea) Raro Stenosi vascolare, ipoperfusione, vasculite Molto raro Vasculite Non nota Fenomeno di Raynaud Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche Comune Tosse fastidiosa non produttiva, bronchite, sinusite, dispnea Dispnea Non comune Broncospasmo con aggravamento dell’asma, congestione nasale , Rinite, tosse Molto raro Sindrome da stress respiratorio inclusa polmonite e edema polmonare Sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) (vedere paragrafo 4.4) Patologie gastrointestinali Comune Infiammazione gastrointestinale, disturbi della digestione, fastidio addominale, dispepsia, diarrea, nausea, vomito Nausea, dolore addominale,dispepsia, abitudini intestinali alterate (incluse diarrea e stipsi), Nausea, vomito, spasmo, perdita di appetito Non comune Pancreatite (con gli ACE inibitori sono stati riportati molto eccezionalmente casi ad esito fatale), aumento degli enzimi pancreatici, angioedema dell’intestino tenue, dolore nella parte alta dell’addome inclusa gastrite, stipsi, bocca secca Vomito, bocca secca Raro Glossite Disagio addominale, stipsi, diarrea Molto raro Pancreatite, gastrite, iperplasia gengivale Pancreatite Non nota Stomatite, afte Patologie epatobiliari Non comune Enzimi epatici e/o bilirubina coniugata aumentati Raro Ittero colestatico, danno epatocellulare Ittero, colestasi intraepatica Molto raro Ittero*, epatite*, enzimi epatici aumentati * Non nota Insufficienza epatica acuta, epatite colestatica o citolitica (eccezionalmente con esito fatale) Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Comune Eruzione cutanea, in particolare maculo-papulare Orticaria e altre forme di eruzioni Non comune Angioedema; in casi veramente eccezionali, l’ostruzione delle vie aeree dovuta all’angioedema può avere esito fatale; prurito, iperidrosi Alopecia, porpora, alterazione del colore della pelle, iperidrosi, prurito, rash, esantema, orticaria Raro Dermatite esfoliativa, orticaria, onicolisi Reazione di fotosensibilità Molto raro Reazioni di fotosensibilità Angioedema, eritema multiforme,, dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson, edema di Quincke, fotosensibilità Necrolisi epidermica tossica, vasculite necrotizzante, lupus eritematoso cutaneo, reazione simile a lupus eritematoso, riattivazione di lupus eritematoso Non nota Necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens-Johnson, eritema multiforme, pemfigo, aggravamento della psoriasi, dermatite psoriasiforme, esantema o enantema pemfigoide o lichenoide, alopecia Necrolisi epidermica tossica Eritema multiforme Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo Comune Spasmi muscolari, mialgia Gonfiore alle caviglie crampi muscolari Non comune Artralgia Artralgia, mialgia,,mal di schiena Non nota Crampi muscolari Patologie renali e urinarie Non comune Danno renale che include insufficienza renale acuta, diuresi aumentata, peggioramento di proteinuria preesistente, urea ematica aumentata, creatinina ematica aumentata Disturbi della minzione, nicturia, aumentata frequenza urinaria Insufficienza renale acuta, nefrite, disfunzione renale Non nota Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella Comune Impotenza Non comune Impotenza erettile transitoria, diminuzione della libido Impotenza, ginecomastia Non nota Ginecomastia Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Molto comune Edema Comune Dolore al petto, affaticamento Affaticamento astenia, Non comune Piressia Dolore al petto, dolore, malessere Febbre Raro Astenia Non nota Astenia, piressia Esami diagnostici Molto comune Aumento di colesterolo e trigliceridi Non comune Peso aumentato o calo ponderale Raro Glicosuria Tumori benigni, maligni e non specificati (cisti e polipi compresi) Non nota Cancro cutaneo non melanoma (carcinoma basocellulare e carcinoma a cellule squamose) **
e 5.1).
Relativo a ramipril Popolazione pediatrica La sicurezza di ramipril è stata monitorata in 325 bambini e adolescenti di 2-16 anni di età durante 2 studi clinici.
La natura e la gravità degli eventi avversi sono simili a quella degli adulti, tuttavia la frequenza dei seguenti effetti è più elevata nei bambini: - Tachicardia, congestione nasale e rinite, “comune” (≥ 1/100, < 1/10) nella popolazione pediatrica e “non comune” (≥ 1/1,000, < 1/100) negli adulti.
- Congiuntivite “comune” (≥ 1/100, < 1/10) nella popolazione pediatrica e “raro” (≥ 1/10,000, <1/1,000) negli adulti.
- Tremore e orticaria “non comune” (≥ 1/1,000, < 1/100) nella popolazione pediatrica e “raro” (≥ 1/10,000, <1/1,000) negli adulti.
Il profilo di sicurezza generale per ramipril nei pazienti pediatrici non differisce in maniera significativa dal profilo di sicurezza negli adulti.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale.
Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse. Gravidanza e allattamento
- Gravidanza Non ci sono dati disponibili sull’uso di RAMANDIUR nelle donne in gravidanza.
Sulla base dei dati disponibili dei singoli principi attivi, L’uso di RAMANDIUR non è raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4).
L’uso di RAMANDIUR è controindicato durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.3 e 4.4).
Relative a ramipril L’uso di ramipril non è raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza.
L’uso di ramipril è controindicato durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza.
L’evidenza epidemiologica relativa al rischio di teratogenicità a seguito dell’esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non può essere escluso un piccolo aumento del rischio.
Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore.
Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, si deve iniziare una terapia alternativa.
È noto che nella donna l’esposizione ad ACE inibitori durante il secondo ed il terzo trimestre induce tossicità fetale (ridotta funzionalità renale, oligoidramnios, ritardo nell’ossificazione del cranio) e tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia) (vedere paragrafo 5.3).
Se dovesse verificarsi un’esposizione ad un ACE inibitore dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalità renale e del cranio.
I neonati le cui madri abbiano assunto ACE inibitori devono essere attentamente controllati per quanto riguarda ipotensione (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
Relative ad amlodipina Non è stata stabilita la sicurezza di amlodipina nelle donne in gravidanza.
Negli studi sugli animali, è stata osservata una tossicità riproduttiva a dosi elevate (vedere paragrafo 5.3).
L’uso in gravidanza è raccomandato solo quando non ci sono alternative più sicure e quando la malattia stessa comporta un rischio maggiore per la madre ed il feto.
Relative a idroclorotiazide L’esperienza sull’uso di idroclorotiazide durante la gravidanza è limitata, specialmente durante il primo trimestre.
Gli studi condotti sugli animali sono insufficienti.
L’idroclorotiazide attraversa la placenta.
In base al suo meccanismo d’azione l’uso dell’idroclorotiazide durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza può compromettere la perfusione feto-placentare e causare effetti fetali e neonatali come ittero, alterazioni dell’equilibrio elettrolitico e trombocitopenia.
L’idroclorotiazide non deve essere usata nell’edema gestazionale, l’ipertensione gestazionale o la pre-eclampsia a causa del rischio di riduzione del volume plasmatico e di ipoperfusione placentare, senza effetti benefici sul decorso della malattia.
Idroclorotiazide può causare ischemia feto-placentare e il rischio di un ritardo della crescita, in caso di esposizione prolungata durante il terzo trimestre di gravidanza.
Sono stati inoltre riportati rari casi di ipoglicemia e trombocitopenia nei neonati in seguito all’esposizione della madre al medicinale nel periodo vicino al termine di gestazione.
Idroclorotiazide può ridurre il volume plasmatico e il flusso sanguigno uteroplacentare.
Allattamento RAMANDIUR è controindicato durante l’allattamento.
La decisione di interrompere l’allattamento o interrompere la terapia con RAMANDIUR deve essere presa tenendo conto del beneficio dell’allattamento per il bambino e i benefici della terapia per la donna.
Ramipril e idroclorotiazide sono escreti nel latte materno per cui quando dosi terapeutiche di ramipril e idroclorotiazide vengono somministrate a donne che allattano, sono probabili effetti sul bambino allattato.
Non sono disponibili sufficienti informazioni riguardanti l’uso del ramipril durante l’allattamento, per cui durante l’allattamento del neonato o del prematuro è da preferire un trattamento alternativo con comprovato profilo di sicurezza.
Idroclorotiazide è escreta nel latte materno.
L’assunzione di tiazidi in madri che allattano è stata associata con una diminuzione o anche soppressione della lattazione.
A causa di reazioni di ipersensibilità alle sostanze derivate da sulfonamidi, ossono manifestarsi ipokaliemia e ittero nucleare.
A causa della possibilità di reazioni gravi da parte delle sostanze attive in bambini allattati, si deve decidere se interrompere l’allattamento o interrompere la terapia, considerando i benefici dell’allattamento al bambino e i benefici della terapia per la madre.
Amlodipina è stata individuata nei bambini allattati da madri in trattamento.
L’effetto di amlodipina sui lattanti non è noto.
Fertilità Relative ad amlodipina Sono state riportate modificazioni biochimiche reversibili alla testa degli spermatozoi in pazienti trattati con bloccanti dei canali del calcio.
Non sono disponibili dati clinici sufficienti sul potenziale effetto di amlodipina sulla fertilità.
In uno studio sui ratti, sono stati riportati effetti indesiderati sulla fertilità maschile (vedere paragrafo 5.3).
Relative ad idroclorotiazide Non ci sono dati sulla fertilità umana per idroclorotiazide.
In studi animali idroclorotiazide non ha effetti sulla fertilità e sul concepimento (vedere paragrafo 5.3). Conservazione
- Conservare a temperatura inferiore a 30°C
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Segnalazione degli effetti indesiderati
Se dovesse manifestarsi un qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo foglio, è doveroso rivolgersi al proprio medico, ad uno specialista e/o al farmacista. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Gli effetti indesiderati possono essere segnalati direttamente tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo www.agenziafarmaco.it/it/responsabili. Segnalando gli effetti indesiderati si può contribuire a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza di questo medicinale.