CYMBALTA 28CPS GASTRORES 30MG

12,07 €

Prezzo indicativo

• ATC: N06AX21
• Descrizione tipo ricetta: RR - RIPETIBILE 10V IN 6MESI
• Presenza Glutine:
• Presenza Lattosio:

Data ultimo aggiornamento: 11/09/2015

Trattamento del disturbo depressivo maggiore, Trattamento del dolore neuropatico diabetico periferico, Trattamento del disturbo d’ansia generalizzato, Cymbalta è indicato negli adulti, Per ulteriori informazioni vedere paragrafo 5.1.
Cymbalta 30 mg Ogni capsula contiene 30 mg di duloxetina (come cloridrato). Eccipienti con effetti noti Ogni capsula può contenere fino a 56 mg di saccarosio. Cymbalta 60 mg Ogni capsula contiene 60 mg di duloxetina (come cloridrato). Eccipienti con effetti noti Ogni capsula può contenere fino a 111 mg di saccarosio. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

Controindicazioni

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
L’uso contemporaneo di Cymbalta con gli Inibitori della Monoamino Ossidasi (IMAO) non selettivi ed irreversibili è controindicato (vedere paragrafo 4.5).
Epatopatia con alterazione della funzionalità epatica (vedere paragrafo 5.2).
Cymbalta non deve essere usato in associazione con fluvoxamina, ciprofloxacina o enoxacina (potenti inibitori del CYP1A2) poiché tale associazione determina concentrazioni plasmatiche elevate di duloxetina (vedere paragrafo 4.5).
Alterazione grave della funzionalità renale (clearance della creatinina < 30 ml/min) (vedere paragrafo 4.4).
L'inizio del trattamento con Cymbalta è controindicato nei pazienti con ipertensione non controllata, che potrebbe esporre i pazienti ad un potenziale rischio di crisi ipertensiva (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).

Posologia

Posologia Disturbo depressivo maggiore Il dosaggio di partenza e di mantenimento raccomandato è 60 mg una volta al giorno indipendentemente dall’assunzione di cibo.
Dosaggi superiori a 60 mg una volta al giorno, fino ad una dose massima di 120 mg al giorno, sono stati valutati in studi clinici dal punto di vista della sicurezza.
Tuttavia, non c’è evidenza clinica che suggerisca che i pazienti che non rispondono al dosaggio iniziale raccomandato possano beneficiare di ulteriori innalzamenti della dose.
La risposta terapeutica si osserva abitualmente dopo 2 - 4 settimane di trattamento.
Dopo consolidamento della risposta antidepressiva, si raccomanda di continuare il trattamento per diversi mesi, al fine di evitare la ricaduta.
Nei pazienti con una storia di ripetuti episodi di depressione maggiore e che rispondono alla duloxetina, può essere preso in considerazione un ulteriore trattamento a lungo termine con dosaggio da 60 a 120 mg al giorno.
Disturbo d’ansia generalizzato Il dosaggio di partenza raccomandato nei pazienti con disturbo d’ansia generalizzato è 30 mg una volta al giorno indipendentemente dall’assunzione di cibo.
Nei pazienti che presentano una risposta insufficiente il dosaggio deve essere aumentato a 60 mg, che è la dose di mantenimento abituale nella maggior parte dei pazienti.
Nei pazienti con co-morbilità per il disturbo depressivo maggiore, il dosaggio di partenza e di mantenimento è 60 mg una volta al giorno (vedere anche le raccomandazioni sul dosaggio sopra riportate).
Negli studi clinici, dosaggi fino a 120 mg al giorno hanno dimostrato di essere efficaci e sono stati valutati da un punto di vista della sicurezza.
Nei pazienti con insufficiente risposta a 60 mg, possono pertanto essere considerati aumenti fino a 90 mg o a 120 mg.
Un aumento del dosaggio deve essere effettuato in base alla risposta clinica ed alla tollerabilità.
Dopo il consolidamento della risposta, si raccomanda di continuare il trattamento per diversi mesi, al fine di evitare una ricaduta.
Dolore neuropatico diabetico periferico Il dosaggio di partenza e di mantenimento raccomandato è 60 mg al giorno indipendentemente dall’assunzione di cibo.
Dosaggi superiori a 60 mg una volta al giorno, fino ad una dose massima di 120 mg al giorno somministrata in dosi frazionate in parti uguali, sono stati valutati in studi clinici dal punto di vista della sicurezza.
La concentrazione plasmatica di duloxetina mostra un’ampia variabilità interindividuale (vedere paragrafo 5.2) pertanto, pazienti che non rispondono sufficientemente a 60 mg possono trarre beneficio con un dosaggio più elevato.
La risposta al trattamento deve essere valutata dopo 2 mesi.
Dopo questo periodo di tempo, nei pazienti con risposta iniziale inadeguata è improbabile una risposta tardiva.
Il beneficio terapeutico deve essere rivalutato regolarmente (almeno ogni tre mesi) (vedere paragrafo 5.1).
Particolari popolazioni Pazienti anziani Nei pazienti anziani non è raccomandato un aggiustamento del dosaggio solamente in base all’età.
Tuttavia, come con qualsiasi medicinale, deve essere osservata cautela nel trattamento dei pazienti anziani, specialmente nel disturbo depressivo maggiore o nel disturbo d’ansia generalizzato con Cymbalta 120 mg al giorno, per il quale i dati sono limitati (vedere paragrafi 4.4 e 5.2).
Alterazione della funzionalità epatica Cymbalta non deve essere usato nei pazienti con epatopatia con alterazione della funzionalità epatica (vedere paragrafi 4.3 e 5.2).
Alterazione della funzionalità renale Nei pazienti con lieve o moderata alterazione della funzionalità renale (clearance della creatinina da 30 a 80 ml/min) non è necessario un aggiustamento del dosaggio.
Cymbalta non deve essere usato nei pazienti con alterazione grave della funzionalità renale (clearance della creatinina < 30 ml/min; vedere paragrafo 4.3).
Popolazione pediatrica Duloxetina non deve essere usata nei bambini e negli adolescenti di età inferiore ai 18 anni per il trattamento del disturbo depressivo maggiore a causa di problemi di sicurezza ed efficacia (vedere ai paragrafi 4.4, 4.8 e 5.1).
La sicurezza e l’efficacia di duloxetina per il trattamento del disturbo d’ansia generalizzato nei pazienti pediatrici di età compresa tra 7 e 17 anni non sono state stabilite.
I dati attualmente disponibili sono descritti ai paragrafi 4.8, 5.1 e 5.2.
La sicurezza e l’efficacia di duloxetina per il trattamento del dolore neuropatico diabetico periferico non sono state studiate.
Non ci sono dati disponibili.
Sospensione del trattamento La sospensione brusca deve essere evitata.
Quando si interrompe il trattamento con Cymbalta la dose deve essere gradualmente ridotta in un periodo di almeno una-due settimane allo scopo di ridurre il rischio di comparsa di reazioni da sospensione (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).
Se a seguito della riduzione della dose o della sospensione del trattamento si presentino sintomi intollerabili, è da tenere in considerazione la possibilità di riprendere il trattamento con la dose precedentemente prescritta.
Successivamente, il medico può decidere di continuare a ridurre la dose in maniera più graduale.
Modo di somministrazione Per uso orale.

Avvertenze e precauzioni

Mania e convulsioni Cymbalta deve essere usato con cautela nei pazienti con una storia di mania o una diagnosi di disturbo bipolare e/o convulsioni.Midriasi In associazione con duloxetina è stata riportata midriasi, perciò deve essere usata cautela quando Cymbalta viene prescritto a pazienti con aumentata pressione intraoculare, o a rischio di glaucoma acuto ad angolo chiuso.
Pressione arteriosa e frequenza cardiaca In alcuni pazienti duloxetina è stata associata ad un aumento della pressione arteriosa e ad ipertensione clinicamente significativa.
Questo può essere dovuto all’effetto di duloxetina sul sistema noradrenergico.
Con duloxetina sono stati riportati casi di crisi ipertensive, soprattutto nei pazienti con ipertensione pre-esistente.
Pertanto, nei pazienti con diagnosi di ipertensione e/o altra patologia cardiaca, si raccomanda un monitoraggio pressorio, soprattutto durante il primo mese di trattamento.
Duloxetina deve essere usata con cautela nei pazienti le cui condizioni cliniche potrebbero risultare compromesse da patologie che comportano un aumento della frequenza cardiaca o della pressione arteriosa.
Deve inoltre essere usata cautela quando duloxetina viene somministrata in concomitanza a medicinali che possono alterarne il metabolismo (vedere paragrafo 4.5).
Pazienti che durante terapia con duloxetina presentano un aumento della pressione arteriosa persistente nel tempo, deve essere considerata una riduzione della dose, o una graduale sospensione del trattamento (vedere paragrafo 4.8).
La terapia con duloxetina non deve essere iniziata nei pazienti con ipertensione arteriosa non controllata (vedere paragrafo 4.3).
Alterazione della funzionalità renale Nei pazienti con grave alterazione della funzionalità renale in emodialisi (clearance della creatinina < 30 ml/min) le concentrazioni plasmatiche di duloxetina risultano aumentate.
Per i pazienti con grave alterazione della funzionalità renale, vedere paragrafo 4.3.
Per informazioni sui pazienti con lieve o moderata alterazione della funzionalità renale, vedere paragrafo 4.2.
Sindrome serotoninergica/ Sindrome neurolettica malignaCome con altri medicinali ad azione serotoninergica, la sindrome serotoninergica o sindrome neurolettica maligna (Neuroleptic malignant syndrome, NMS), una condizione potenzialmente pericolosa per la vita, può verificarsi durante il trattamento con duloxetina, in particolare con il contemporaneo uso di altri medicinali serotoninergici (inclusi gli SSRI, gli antidepressivi triciclici SNRI o i triptani), con medicinali che alterano il metabolismo della serotonina come gli IMAO, o con antipsicotici o altri antagonisti della dopamina che possono influenzare i sistemi neurotrasmettitoriali serotoninergici (vedere paragrafi 4.3 e 4.5).
I sintomi della sindrome serotoninergica possono includere alterazioni dello stato mentale (ad es.
agitazione, allucinazioni, coma), instabilità del sistema nervoso autonomo (ad es.
tachicardia, pressione arteriosa instabile, ipertermia), anomalie neuromuscolari (ad es, iperriflessia, incoordinazione), e/o sintomi gastrointestinali (ad es.
nausea, vomito, diarrea).
La sindrome serotoninergica nella sua forma più grave può simulare la NMS, che comprende ipertermia, rigidità muscolare, livelli elevati di creatinchinasi sierica, instabilità autonomica con possibile rapida fluttuazione dei segni vitali e cambiamenti dello stato mentale.
Se un trattamento concomitante con duloxetina ed altri medicinali serotoninergici/neurolettici che possono influenzare i sistemi neurotrasmettitoriali serotoninergici e/o dopaminergici è clinicamente giustificato, si consiglia un’attenta osservazione del paziente, in particolare all’inizio del trattamento e durante gli aumenti della dose.
Erba di S.
Giovanni Le reazioni avverse possono essere più comuni durante l’uso di Cymbalta in associazione con preparazioni a base di piante medicinali contenenti Erba di S.
Giovanni (Hypericum perforatum).
Suicidio Disturbo depressivo maggiore e disturbo d’ansia generalizzato: La depressione si associa ad un aumentato rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio (eventi correlati al suicidio).
Questo rischio persiste fino a che non si verifica una remissione significativa della malattia.
Poiché il miglioramento dei sintomi può non verificarsi sia durante le prime settimane di trattamento che nelle settimane successive, in tale periodo i pazienti devono essere strettamente monitorati.
È esperienza clinica generale che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del processo di guarigione.
Altre condizioni psichiatriche per le quali viene prescritto Cymbalta possono essere associate anche con un aumentato rischio di eventi correlati al suicidio.
Inoltre, queste situazioni patologiche possono coesistere con il disturbo depressivo maggiore.
Pertanto le stesse precauzioni adottate durante il trattamento di pazienti con disturbo depressivo maggiore devono essere osservate durante il trattamento di pazienti con altri disturbi psichiatrici.
I pazienti con una storia di eventi correlati al suicidio o che presentano pensieri suicidari prima dell'inizio del trattamento sono noti per avere un rischio più elevato di sviluppare pensieri suicidari o tentativi di suicidio, e pertanto devono essere attentamente monitorati durante il trattamento.
Una metanalisi degli studi clinici condotti con medicinali antidepressivi in confronto con placebo nella terapia di disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicidario nei pazienti di età inferiore ai 25 anni trattati con antidepressivi rispetto al placebo.
Durante la terapia con duloxetina od entro poco tempo dalla sospensione del trattamento sono stati riportati casi di pensieri suicidari e comportamenti suicidari (vedere paragrafo 4.8).
Una stretta sorveglianza dei pazienti, e in particolare di quelli ad alto rischio, deve accompagnare la terapia farmacologica specialmente nelle fasi iniziali del trattamento e dopo cambiamenti di dose.
I pazienti (o chi si prende cura di loro) devono essere avvisati della necessità di controllare e di riferire immediatamente al medico curante qualsiasi peggioramento del quadro clinico, l’insorgenza di comportamento o pensieri suicidari o di insoliti cambiamenti comportamentali, qualora questi sintomi si manifestano.
Dolore neuropatico diabetico periferico: Come con altri medicinali aventi simile azione farmacologica (antidepressivi), durante la terapia con duloxetina od entro poco tempo dalla sospensione del trattamento sono stati riportati casi isolati di ideazione suicidaria e comportamenti suicidari.
Per quanto riguarda i fattori di rischio per il suicidio nella depressione, si rimanda a quanto detto in precedenza.
I medici devono incoraggiare i pazienti a riferire qualsiasi pensiero o sensazione di angoscia in qualsiasi momento.
Uso nei bambini e negli adolescenti di età sotto i 18 anni Cymbalta non deve essere usato nel trattamento di bambini e adolescenti di età sotto i 18 anni.
Comportamenti correlati al suicidio (tentativi di suicidio e pensieri suicidari) ed atteggiamento ostile (soprattutto comportamento aggressivo, oppositivo e ira) sono stati osservati più frequentemente in studi clinici su bambini ed adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo.
Se, in base alla necessità clinica, il trattamento viene comunque iniziato, il paziente deve essere attentamente monitorato per la comparsa di sintomi suicidari (vedere paragrafo 5.1).
Inoltre, nei bambini e negli adolescenti non esistono dati di sicurezza a lungo termine relativi alla crescita, alla maturità ed allo sviluppo cognitivo e comportamentale (vedere paragrafo 4.8).
Emorragie Con l’assunzione di Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina (SSRI) e di Inibitori della Ricaptazione della Serotonina/Noradrenalina (SNRI), duloxetina inclusa, sono state segnalate manifestazioni emorragiche come ecchimosi, porpora ed emorragia gastrointestinale.
Duloxetina può aumentare il rischio di emorragia post-parto (vedere paragrafo 4.6).
Si consiglia cautela nei pazienti che stanno assumendo anticoagulanti e/o medicinali noti per avere effetti sulla funzionalità piastrinica [ad es.
Farmaci anti-infiammatori Non Steroidei (FANS) o l’Acido Acetilsalicilico (ASA)], e nei pazienti con accertate tendenze al sanguinamento.
Iposodiemia Durante la somministrazione di Cymbalta è stata riportata iposodiemia, inclusi casi con sodiemia inferiore a 110 mml/l.
L’iposodiemia può essere dovuta ad una sindrome da inappropriata secrezione dell’ormone antidiuretico (SIADH).
La maggioranza dei casi di iposodiemia sono stati riportati negli anziani, soprattutto se collegati ad una storia recente di, o ad una condizione predisponente ad alterazioni dell’equilibrio elettrolitico.
Si richiede cautela nei pazienti ad aumentato rischio di iposodiemia, così come nei pazienti anziani, cirrotici o disidratati, o nei pazienti in trattamento con farmaci diuretici.
Sospensione del trattamento I sintomi da sospensione sono comuni dopo interruzione del trattamento soprattutto se ciò avviene in modo rapido (vedere paragrafo 4.8).
In studi clinici, eventi avversi osservati alla sospensione brusca del trattamento si sono verificati in circa il 45% dei pazienti trattati con Cymbalta e nel 23% dei pazienti trattati con placebo.
Il rischio di sintomi da sospensione osservati con gli SSRI e gli SNRI possono dipendere da molteplici fattori, inclusi la durata, la dose del trattamento e la velocità di riduzione della dose.
Le reazioni più comunemente riportate sono elencate al paragrafo 4.8.
Generalmente questi sintomi sono di intensità variabile da lieve a moderata, tuttavia in alcuni pazienti possono essere di intensità grave.
Abitualmente questi sintomi si manifestano entro i primi giorni dalla sospensione del trattamento, ma ci sono state segnalazioni piuttosto rare di sintomi comparsi dopo mancata assunzione di una singola dose.
Generalmente si tratta di sintomi auto-limitanti che abitualmente si risolvono entro 2 settimane, anche se talvolta possono essere prolungati (2-3 mesi o più).
Si consiglia pertanto che la duloxetina venga gradualmente ridotta in un periodo non inferiore alle 2 settimane prima della sospensione del trattamento, secondo le necessità del paziente (vedere paragrafo 4.2).
Pazienti anziani Ci sono dati limitati sull’uso di Cymbalta 120 mg nei pazienti anziani con disturbo depressivo maggiore e con disturbo d’ansia generalizzato.
Pertanto, deve essere osservata cautela nel trattamento dei pazienti anziani con il massimo dosaggio (vedere paragrafi 4.2 e 5.2).
Acatisia/Irrequietezza psicomotoria L’uso di duloxetina è stato associato con lo sviluppo di acatisia, caratterizzata da un’irrequietezza soggettivamente spiacevole o penosa e dal bisogno di muoversi spesso accompagnato da un’incapacità a stare seduto o immobile.
Questo è più probabile che si verifichi entro le prime settimane di trattamento.
Nei pazienti che sviluppano questi sintomi, l’aumento della dose può essere dannoso.
Medicinali contenenti duloxetina Duloxetina viene usata con diversi nomi commerciali per differenti indicazioni (trattamento del dolore neuropatico diabetico, disturbo depressivo maggiore, disturbo d’ansia generalizzato e incontinenza urinaria da sforzo).
L’uso contemporaneo di più di uno di questi prodotti deve essere evitato.
Epatite/aumentati valori degli enzimi epatici Con duloxetina (vedere paragrafo 4.8) sono stati riportati casi di danno epatico, con marcati aumenti dei valori degli enzimi epatici (> 10 volte il limite normale superiore), epatite ed ittero.
La maggior parte dei casi si è verificata durante i primi mesi di trattamento.
Il tipo di danno epatico è stato essenzialmente epatocellulare.
Duloxetina deve essere usata con cautela nei pazienti in trattamento con altri medicinali che possono provocare un danno epatico.
Disfunzione sessuale Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e della serotonina-noradrenalina (SNRI) possono causare sintomi di disfunzione sessuale (vedere paragrafo 4.8).
Sono stati segnalati casi di disfunzione sessuale a lungo termine con persistenza dei sintomi dopo l’interruzione dell’uso di SSRI/SNRI.
Saccarosio Le capsule rigide gastroresistenti di Cymbalta contengono saccarosio.
I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al fruttosio, di malassorbimento di glucosio-galattosio o di insufficienza di sucrasi-isomaltasi non devono assumere questo medicinale.
Sodio Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per capsula, cioè essenzialmente ‘senza sodio’.

Interazioni

Inibitori della Monoamino Ossidasi: A causa del rischio di comparsa della sindrome serotoninergica, duloxetina non deve essere usata in associazione con gli IMAO non selettivi ed irreversibili, o almeno entro i 14 giorni immediatamente successivi alla sospensione del trattamento con un IMAO.
In base all’emivita di duloxetina, si devono attendere almeno 5 giorni dopo la sospensione di Cymbalta prima di iniziare il trattamento con un IMAO (vedere paragrafo 4.3).
L’uso di Cymbalta in associazione con un IMAO selettivo e reversibile, come moclobemide, non è raccomandato (vedere paragrafo 4.4).
L’antibiotico linezolid è un IMAO reversibile non selettivo e non deve essere somministrato a pazienti in trattamento con Cymbalta (vedere paragrafo 4.4).
Inibitori del CYP1A2: Poiché il CYP1A2 è coinvolto nel metabolismo di duloxetina, è probabile che l’uso di duloxetina in associazione con potenti inibitori del CYP1A2 determini concentrazioni più alte di duloxetina.
La fluvoxamina (100 mg una volta al giorno), un potente inibitore del CYP1A2, ha diminuito la clearance plasmatica apparente di duloxetina di circa il 77% ed ha aumentato di 6 volte l’AUC_0-t.
Pertanto Cymbalta non deve essere somministrato in associazione con potenti inibitori del CYP1A2 come la fluvoxamina (vedere paragrafo 4.3).
Medicinali per il SNC: Il rischio di assunzione di duloxetina in associazione con altri medicinali attivi sul SNC non è stato valutato in maniera sistematica, ad eccezione dei casi descritti in questo paragrafo.
Pertanto, si consiglia cautela quando Cymbalta viene assunto in associazione con altri medicinali od altre sostanze che agiscono a livello del sistema nervoso centrale, inclusi l’alcool ed i medicinali sedativi (ad esempio benzodiazepine, morfinomimetici, antipsicotici, fenobarbitale, antistaminici sedativi).
Medicinali serotoninergici: In rari casi, nei pazienti che assumono SSRI/SNRI in associazione con medicinali serotoninergici è stata riportata sindrome serotoninergica.
Si consiglia cautela se Cymbalta viene usato contemporaneamente con medicinali serotoninergici come SSRI, SNRI, antidepressivi triciclici come clomipramina o amitriptilina, IMAO come moclobemide o linezolid, Erba di S.
Giovanni (Hypericum perforatum) o triptani, tramadolo, petidina e triptofano (vedere paragrafo 4.4).
Effetti di duloxetina su altri medicinali Medicinali metabolizzati dal CYP1A2: La farmacocinetica della teofillina, un substrato del CYP1A2, non è risultata significativamente alterata dalla somministrazione contemporanea con duloxetina (60 mg due volte al giorno).
Medicinali metabolizzati dal CYP2D6: La duloxetina è un inibitore moderato del CYP2D6.
Quando duloxetina è stata somministrata ad un dosaggio di 60 mg due volte al giorno in associazione con una singola dose di desipramina, un substrato del CYP2D6, l'AUC di desipramina è aumentato di 3 volte.
La somministrazione contemporanea di duloxetina (40 mg due volte al giorno) aumenta l’AUC allo steady state di tolterodina (2 mg due volte al giorno) del 71% ma non influenza le farmacocinetiche del suo metabolita attivo 5-idrossile, e non si raccomanda un aggiustamento del dosaggio.
Si consiglia cautela se Cymbalta è somministrato in associazione con medicinali che sono prevalentemente metabolizzati dal CYP2D6 (risperidone, antidepressivi triciclici [TCA] come nortriptilina, amitriptilina ed imipramina) in particolare se questi hanno un basso indice terapeutico (così come flecainide, propafenone e metoprololo).
Contraccettivi orali ed altri agenti steroidei: I risultati di studi in vitro dimostrano che duloxetina non induce l’attività catalitica del CYP3A.
Non sono stati effettuati studi specifici sull’interazione del farmaco in vivo.
Anticoagulanti ed agenti antipiastrinici: Deve essere usata cautela quando duloxetina viene somministrata in associazione con anticoagulanti orali o con agenti antipiastrinici a causa di un potenziale aumento del rischio di sanguinamento attribuibile ad una interazione farmacodinamica.
Inoltre, quando duloxetina è stata somministrata a pazienti in trattamento con warfarin sono stati riferiti aumenti dei valori INR.
Tuttavia, la somministrazione di duloxetina in associazione a warfarin in condizioni di completo benessere clinico, in volontari sani, come parte di uno studio di farmacologia clinica, non ha dato luogo ad una variazione clinicamente significativa del valore INR rispetto al basale o della farmacocinetica di R- o S-warfarin.
Effetti di altri medicinali su duloxetina Antiacidi ed antagonisti dei recettori H₂: La somministrazione di duloxetina in associazione con antiacidi contenenti alluminio e magnesio o di duloxetina con famotidina non ha avuto un effetto significativo sulla velocità o entità dell’assorbimento di duloxetina dopo somministrazione di una dose orale di 40 mg.
Induttori del CYP1A2: Studi di analisi della farmacocinetica di popolazione hanno evidenziato che i fumatori presentano concentrazioni plasmatiche di duloxetina quasi del 50 % più basse rispetto ai non fumatori.

Effetti indesiderati

a.
Sommario del profilo di sicurezza Nei pazienti trattati con Cymbalta le reazioni avverse più comunemente riportate sono state nausea, cefalea, secchezza della bocca, sonnolenza e capogiro.
Tuttavia, la maggioranza delle reazioni avverse comuni si è presentata da lieve a moderata, generalmente esse sono iniziate precocemente durante la terapia e la maggior parte di esse tendeva a ridursi con il proseguimento della terapia.
b.
Tabella riassuntiva delle reazioni avverse La Tabella 1 mostra le reazioni avverse osservate in segnalazioni spontanee e in studi clinici controllati con placebo.
Tabella 1: Reazioni avverse Valutazione della frequenza: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100, < 1/10), non comune (≥ 1/1.000, < 1/100), raro (≥ 1/10.000, < 1/1.000), molto raro (< 1/10.000), non nota (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).
Per ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravità.

Molto comune	Comune	Non comune	Raro	Molto raro	Non nota
Infezioni ed infestazioni
		Laringite
Disturbi del sistema immunitario
			Reazione Anafilattica, Disturbo di ipersensibilità
Patologie endocrine
			Ipotiroidismo
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
	Diminuzione dell’appetito	Iperglicemia (riportata specialmente nei pazienti diabetici)	Disidratazione, Iposodiemia, SIADH6
Disturbi psichiatrici
	Insonnia, Agitazione, Diminuzione della libido, Ansia, Orgasmo anormale, Sogni anormali	Ideazione suicidaria5,7, Disturbo del sonno, Bruxismo, Disorientamento, Apatia	Comportamento suicidario5,7, Mania, Allucinazioni, Comportamento aggressivo e ira4
Patologie del sistema nervoso
Cefalea, Sonnolenza	Capogiro, Letargia, Tremore, Parestesia	Mioclono, Acatisia7, Nervosismo, Disturbo dell'attenzione, Disgeusia, Discinesia, Sindrome delle gambe senza riposo, Scarsa qualità del sonno	Sindrome serotoninergica6, Convulsioni¹, Irrequietezza psicomotoria6, Sintomi extrapiramidali6
Patologie dell'occhio
	Visione offuscata	Midriasi, Deterioramento visivo	Glaucoma
Patologie dell'orecchio e del labirinto
	Tinnito¹	Vertigini, Otalgia
Patologie cardiache
	Palpitazioni	Tachicardia, Aritmia sopraventricolare, principalmente fibrillazione atriale			Cardiomiopatia da stress (cardiomiopatia di Takotsubo)
Patologie vascolari
	Aumento della pressione sanguigna³, Vampata	Sincope², Ipertensione3,7, Ipotensione ortostatica², Estremità fredde	Crisi ipertensive3,6
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
	Sbadiglio	Costrizione alla gola, Epistassi	Malattia polmonare interstiziale10, Polmonite eosinofila6
Patologie gastrointestinali
Nausea, Secchezza della bocca	Stipsi, Diarrea, Dolore addominale, Vomito, Dispepsia, Flatulenza	Emorragia gastrointestinale7, Gastroenterite, Eruttazione, Gastrite, Disfagia	Stomatite, Ematochezia, Alitosi, Colite microscopica9
Patologie epatobiliari
		Epatite³, Enzimi epatici elevati (ALT, AST, fosfatasi alcalina), Danno epatico acuto	Insufficienza epatica6, Ittero6
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
	Aumentata sudorazione, Eruzione cutanea	Sudorazioni notturne, Orticaria, Dermatite da contatto, Sudorazione fredda, Reazioni di fotosensibilità, Aumentata tendenza a sviluppare lividi	Sindrome di Stevens-Johnson6, Edema angioneurotico6	Vasculite cutanea
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
	Dolore muscolo- scheletrico, Spasmo muscolare	Rigidità muscolare, Contrazione muscolare	Trisma
Patologie renali e urinarie
	Disuria, Pollachiuria	Ritenzione urinaria, Difficoltà ad iniziare la minzione, Nicturia, Poliuria, Ridotto flusso urinario	Odore alterato delle urine
Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella
	Disfunzione erettile, Disturbi dell’eiaculazione, Eiaculazione ritardata	Emorragia a carico dell'apparato riproduttivo femminile, Disturbo mestruale, Disfunzioni di natura sessuale, Dolore testicolare	Sintomi della menopausa, Galattorrea, Iperprolattinemia, Emorragia postparto6
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
	Cadute8, Affaticamento	Dolore toracico7, Sensazione di anormalità, Sensazione di freddo, Sete, Brividi di freddo, Malessere, Sensazione di caldo, Disturbo della deambulazione
Esami diagnostici
	Riduzione di peso	Aumento di peso, Aumento della creatina fosfochinasi ematica, Aumento della potassiemia	Aumento della colesterolemia

¹Casi di convulsione e casi di tinnito sono stati inoltre riportati dopo la sospensione del trattamento.
²Casi di ipotensione ortostatica e sincope sono stati riportati soprattutto all’inizio del trattamento.
³Vedere paragrafo 4.4.
⁴Casi di comportamento aggressivo e ira sono stati riportati specialmente nelle fasi precoci del trattamento o dopo la sua sospensione.
⁵Casi di ideazione suicidaria e comportamenti suicidari sono stati riportati durante terapia con duloxetina o nelle fasi precoci dopo la sospensione del trattamento (vedere paragrafo 4.4).
⁶Frequenza stimata delle reazioni avverse riportate durante il periodo di farmacovigilanza successivo alla commercializzazione; non osservate negli studi clinici controllati con placebo.
⁷Differenza non statisticamente significativa dal placebo.
⁸Le cadute sono state più comuni nei soggetti anziani (≥ 65 anni di età).
⁹Frequenza stimata in base a tutti i dati degli studi clinici.
¹⁰Frequenza stimata in base a studi clinici controllati con placebo.
c.
Descrizione di reazioni avverse selezionate La sospensione della terapia con duloxetina (specialmente quando avviene in maniera brusca) porta comunemente alla comparsa di sintomi da sospensione.
Le reazioni più comunemente riportate sono capogiro, disturbi del sensorio (incluse parestesie o sensazioni tipo scossa elettrica, con particolare localizzazione cranica), disturbi del sonno (insonnia e sogni vividi), affaticamento, sonnolenza, agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, cefalea, mialgia, irritabilità, diarrea, iperidrosi e vertigini.
Generalmente, per gli SSRI e gli SNRI, questi eventi sono di entità da lieve a moderata ed autolimitanti, tuttavia, in alcuni pazienti possono essere gravi e/o prolungati.
Pertanto, quando il trattamento con duloxetina non è più necessario, si consiglia di effettuare una sospensione graduale della terapia mediante una progressiva riduzione della dose (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).
In tre studi clinici di fase acuta della durata di 12 settimane con duloxetina, in pazienti con dolore neuropatico diabetico, è stato osservato un aumento della glicemia a digiuno di lieve entità ma statisticamente significativo nei pazienti trattati con duloxetina.
Il valore di HbA_1c è risultato stabile sia nei pazienti trattati con duloxetina che in quelli trattati con placebo.
Nella fase di estensione di questi studi, durata fino a 52 settimane, c’è stato un aumento del valore di HbA_1c in entrambi i gruppi di pazienti trattati con duloxetina e con trattamento di routine, ma l’aumento medio è stato maggiore dello 0,3% nel gruppo trattato con duloxetina.
C’è stato anche un lieve aumento della glicemia a digiuno e del colesterolo totale nei pazienti trattati con duloxetina mentre i test di laboratorio hanno mostrato una lieve diminuzione nel gruppo sottoposto a trattamento di routine.
Nei pazienti trattati con duloxetina l’intervallo QT corretto per la frequenza cardiaca non è risultato diverso da quello osservato nei pazienti trattati con placebo.
Nei pazienti trattati con duloxetina e in quelli trattati con placebo non sono state osservate differenze clinicamente significative per le misurazioni del QT, PR, QRS, o QTcB.
d.
Popolazione pediatrica In studi clinici, 509 pazienti pediatrici di età compresa tra 7 e 17 anni con disturbo depressivo maggiore e 241 pazienti pediatrici di età compresa tra 7 e 17 anni con disturbo d’ansia generalizzato sono stati trattati con duloxetina.
In generale, il profilo delle reazioni avverse con duloxetina in bambini e adolescenti è stato simile a quello osservato negli adulti.
Un totale di 467 pazienti pediatrici inizialmente randomizzati a duloxetina in studi clinici, hanno presentato una diminuzione media di peso di 0,1 kg alla decima settimana rispetto ad un aumento medio di 0,9 kg nei 353 pazienti trattati con placebo.
Nella fase successiva, durante il periodo di 4-6 mesi di estensione dello studio, i pazienti hanno presentato mediamente la tendenza al recupero del percentile atteso per il loro peso basale previsto sulla base dei dati di popolazione di soggetti sani di pari età e sesso.
In studi della durata fino a 9 mesi nei pazienti pediatrici trattati con duloxetina (vedere paragrafo 4.4) è stata osservata una diminuzione media complessiva dell’1% del percentile altezza [una diminuzione del 2% nei ragazzi (di età compresa tra 7 e 11 anni) ed un aumento dello 0,3% negli adolescenti (di età compresa tra 12 e 17 anni)].
Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale.
Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione riportato nell’Allegato V.

Gravidanza e allattamento

Fertilità Negli studi su animali, duloxetina non ha avuto effetti sulla fertilità maschile, e gli effetti nelle femmine sono stati evidenti solo a dosi che hanno causato una tossicità materna.
Gravidanza Studi effettuati su animali hanno evidenziato una tossicità riproduttiva per l’esposizione a concentrazioni sistemiche (AUC) di duloxetina più basse rispetto all’esposizione clinica massimale (vedere paragrafo 5.3).
Due ampi studi osservazionali non suggeriscono un incremento complessivo del rischio di malformazioni congenite maggiori (uno effettuato negli USA che ha incluso 2500 donne esposte alla duloxetina durante il primo trimestre di gravidanza e uno effettuato nell’Unione Europea che ha incluso 1500 donne esposte alla duloxetina durante il primo trimestre di gravidanza).
L’analisi sulle specifiche malformazioni come malformazioni cardiache mostra risultati non conclusivi.
Nello studio condotto nell’Unione Europea, l’esposizione materna alla duloxetina durante la gravidanza avanzata (in ogni momento a partire dalla 20esima settimana gestazionale fino al parto) è risultata associata con un aumento del rischio di nascita pretermine (meno del doppio, il che corrisponde a circa 6 ulteriori nascite premature ogni 100 donne trattate con duloxetina nell’ultima parte della gravidanza).
La maggior parte è avvenuta tra la 35 e la 36esima settimana di gestazione.
Questa associazione non è stata osservata nello studio condotto negli USA.
I dati osservazionali negli USA hanno fornito evidenza di un rischio aumentato (meno del doppio) di emorragia post-parto a seguito dell’esposizione a duloxetina entro il mese prima del parto.
Dati epidemiologici hanno suggerito che l’uso degli SSRI in gravidanza, specialmente nelle fasi avanzate della gravidanza, può aumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente nel neonato (PPHN).
Sebbene nessuno studio abbia investigato l’associazione di PPHN al trattamento con SNRI, questo rischio potenziale non può essere escluso con duloxetina, considerando il meccanismo d’azione (inibizione della ricaptazione della serotonina).
Come con altri medicinali serotoninergici, sintomi da sospensione possono verificarsi nel neonato dopo un uso materno di duloxetina in prossimità del parto.
Sintomi da sospensione osservati con duloxetina possono includere ipotonia, tremore, nervosismo, difficoltà nell’allattamento, difficoltà respiratoria e convulsioni.
La maggior parte dei casi si sono verificati sia alla nascita sia entro pochi giorni dalla nascita.
Cymbalta deve essere usato in gravidanza solo se il potenziale beneficio giustifica il potenziale rischio per il feto.
Le donne devono essere informate di riferire al loro medico dell’inizio di una gravidanza o dell’intenzione di intraprendere una gravidanza durante la terapia.
Allattamento Sulla base di uno studio effettuato su 6 donne in periodo di allattamento, che non allattavano al seno i loro bambini, è emerso che duloxetina viene scarsamente eliminata nel latte materno.
Calcolata in mg/kg, la dose infantile giornaliera stimata corrisponde circa allo 0,14% della dose materna (vedere paragrafo 5.2).
Poiché la sicurezza di duloxetina nei neonati non è nota, l’uso di Cymbalta durante l’allattamento al seno non è raccomandato.

Conservazione

Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dall’umidità.
Non conservare a temperatura superiore ai 30 °C.

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Segnalazione degli effetti indesiderati
Se dovesse manifestarsi un qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo foglio, è doveroso rivolgersi al proprio medico, ad uno specialista e/o al farmacista. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Gli effetti indesiderati possono essere segnalati direttamente tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo www.agenziafarmaco.it/it/responsabili. Segnalando gli effetti indesiderati si può contribuire a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza di questo medicinale.