TOVASTIBE 30CPR RIV 10MG+40MG
12,50 €
Prezzo indicativo
Principio attivo: EZETIMIBE/ATORVASTATINA CALCIO TRIIDRATO
- ATC: C10BA05
- Descrizione tipo ricetta: RR - RIPETIBILE 10V IN 6MESI
- Presenza Glutine:
- Presenza Lattosio: Sì
Data ultimo aggiornamento: 21/08/2022
Ipercolesterolemia Tovastibe in aggiunta alla dieta è indicato come terapia sostitutiva per il trattamento di adulti con ipercolesterolemia primaria (eterozigote e omozigote familiare e non familiare) o con iperlipidemia mista già controllata con atorvastatina ed ezetimibe, somministrati simultaneamente allo stesso livello di dose, ma come prodotti separati.
Tovastibe 10 mg/10 mg compresse rivestite con film Ogni compressa rivestita con film contiene 10 mg di ezetimibe e 10 mg di atorvastatina (come calcio triidrato). Tovastibe 10 mg/20 mg compresse rivestite con film Ogni compressa rivestita con film contiene 10 mg di ezetimibe e 20 mg di atorvastatina (come calcio triidrato). Tovastibe 10 mg/40 mg compresse rivestite con film Ogni compressa rivestita con film contiene 10 mg di ezetimibe e 40 mg di atorvastatina (come calcio triidrato). Tovastibe 10 mg/80 mg compresse rivestite con film Ogni compressa rivestita con film contiene 10 mg di ezetimibe e 80 mg di atorvastatina (come calcio triidrato). Eccipienti con effetti noti Ogni compressa rivestita con film di Tovastibe 10 mg/10 mg contiene 2,74 mg di lattosio. Ogni compressa rivestita con film di Tovastibe 10 mg/20 mg contiene 3,76 mg di lattosio. Ogni compressa rivestita con film di Tovastibe 10 mg/40 mg contiene 5,81 mg di lattosio. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere il paragrafo 6.1.
Controindicazioni
- Ipersensibilità ai principi attivi o a uno qualsiasi degli eccipienti elencati nel paragrafo 6.1.
Il trattamento con Tovastibe è controindicato durante la gravidanza e l’allattamento e nelle donne in età fertile, che non fanno uso di adeguate misure contraccettive (vedere il paragrafo 4.6).
Tovastibe è controindicato nei pazienti con epatopatia attiva o con innalzamenti persistenti inspiegati dei livelli delle transaminasi sieriche eccedenti di 3 volte il limite superiore della norma (LSN) e nei pazienti trattati con antivirali antiepatite C glecaprevir/pibrentasvir. Posologia
- Posologia La dose raccomandata di Tovastibe è di 1 compressa al giorno.
La dose massima raccomandata di Tovastibe è di 10 mg/80 mg al giorno.
Il paziente deve seguire un adeguato regime dietetico a basso contenuto lipidico e deve proseguire la dieta nel corso del trattamento con Tovastibe.
Tovastibe non è adatto per la terapia iniziale.
L’inizio del trattamento o l’aggiustamento della dose, se necessario, devono essere attuati unicamente con i monocomponenti e, solo dopo aver stabilito la giusta dose, è possibile il passaggio all’associazione con dose fissa del dosaggio appropriato.
Anziani Non è richiesto alcun aggiustamento della dose nei pazienti anziani (vedere il paragrafo 5.2).
Popolazione pediatrica Non sono disponibili dati sufficienti sull’efficacia e sulla sicurezza di Tovastibe nei bambini e negli adolescenti (vedere il paragrafo 5.2).
Nessun dato disponibile.
Pazienti con compromissione epatica Tovastibe non è raccomandato nei pazienti con compromissione epatica moderata o grave (Child Pugh ≥ 7, vedere i paragrafi 4.4.
e 5.2).
Tovastibe è controindicato nei pazienti con epatopatia attiva (vedere il paragrafo 4.3).
Pazienti con compromissione renale Non è richiesto alcun aggiustamento della dose nei pazienti con compromissione renale (vedere il paragrafo 5.2).
Co-somministrazione con sequestranti di acidi biliari La somministrazione di Tovastibe deve avvenire ≥ 2 ore prima o ≥ 4 ore dopo la somministrazione di un sequestrante di acidi biliari.
Co-somministrazione con altri medicinali Nei pazienti che assumono gli agenti antivirali antiepatite C elbasvir/grazoprevir o letermovir per la profilassi dell’infezione da citomegalovirus in concomitanza con atorvastatina, la dose di atorvastatina non deve superare i 20 mg/die (vedere i paragrafi 4.4 e 4.5).
Modo di somministrazione Tovastibe è destinato alla somministrazione orale.
La compressa deve essere deglutita con un quantitativo sufficiente di liquido (ad es.
un bicchiere d’acqua).
Tovastibe può essere somministrato come dose singola in qualsiasi momento della giornata (preferibilmente sempre alla stessa ora), con o senza cibo. Avvertenze e precauzioni
- Miopatia/rabdomiolisi Sono stati segnalati casi di miopatia e rabdomiolisi nell’esperienza post-marketing con ezetimibe.
La maggior parte dei pazienti che hanno sviluppato rabdomiolisi era in terapia concomitante con ezetimibe e una statina.
Tuttavia, casi di rabdomiolisi sono stati segnalati molto raramente in pazienti in monoterapia con ezetimibe e molto raramente nei pazienti in cui ezetimibe veniva usato in associazione con altri agenti noti per essere associati ad un aumento del rischio di rabdomiolisi.
L’atorvastatina, analogamente ad altri inibitori dell’HMG-CoA reduttasi, può in rare circostanze produrre effetti sulla muscolatura scheletrica e causare mialgia, miosite e miopatia, con possibile evoluzione in rabdomiolisi, una condizione potenzialmente pericolosa per la vita caratterizzata da livelli notevolmente elevati di creatina fosfochinasi (CPK) (> 10 volte il LSN), mioglobinemia e mioglobinuria, condizioni che possono portare a insufficienza renale.
Casi di miopatia necrotizzante immunomediata (MNIM) sono stati segnalati molto raramente durante o dopo il trattamento con statine, inclusa l’atorvastatina.
La MNIM è caratterizzata clinicamente da debolezza dei muscoli prossimali e da un’elevata creatinchinasi sierica, che permangono nonostante l’interruzione del trattamento con statine.
Prima del trattamento Tovastibe deve essere prescritto con cautela a pazienti con fattori predisponenti alla rabdomiolisi.
Il livello di CPK deve essere misurato prima dell’inizio del trattamento nei casi seguenti: • compromissione renale; • ipotiroidismo; • anamnesi personale o familiare di patologie muscolari ereditarie; • anamnesi di episodi pregressi di tossicità muscolare con una statina o un fibrato; • anamnesi di episodi pregressi di epatopatia e/o consumo di quantità rilevanti di alcol; • nell’anziano (età superiore a 70 anni), la necessità di tale misurazione deve essere valutata in funzione della presenza di altri fattori predisponenti per la rabdomiolisi; • situazioni in cui potrebbe verificarsi un aumento dei livelli plasmatici, come nel caso di interazioni (vedere il paragrafo 4.5) e di popolazioni speciali, incluse le sottopopolazioni genetiche (vedere il paragrafo 5.2).
Nei casi suddetti, il rischio associato al trattamento deve essere valutato in rapporto al possibile beneficio e, in tal caso, si raccomanda il monitoraggio clinico del paziente.
Se i livelli di CPK sono significativamente elevati al basale (> 5 volte il LSN), il trattamento non deve essere iniziato.
Misurazione dei livelli di creatina fosfochinasi I livelli di creatina fosfochinasi (CPK) non devono essere misurati dopo un esercizio fisico intenso o in presenza di qualsiasi causa alternativa di aumento della CPK, poiché ciò può rendere i dati di difficile interpretazione.
Se i livelli di CPK sono significativamente elevati al basale (> 5 volte il LSN), questi devono essere misurati nuovamente entro 5-7 giorni per una conferma dei risultati.
Monitoraggio durante il trattamento • I pazienti devono essere invitati a segnalare tempestivamente eventuali manifestazioni di dolore muscolare, crampi o debolezza, in particolare se accompagnati da malessere o febbre o se i segni e i sintomi muscolari persistono dopo l’interruzione del trattamento con Tovastibe.
• Se durante il trattamento con Tovastibe il paziente riferisce la comparsa di tali sintomi, occorre misurare i livelli di CPK.
In caso di livelli significativamente elevati di CPK (> 5 volte il LSN) il trattamento deve essere interrotto.
• L’interruzione del trattamento deve essere presa in considerazione in caso di gravi sintomi muscolari che causino fastidio quotidiano, anche se i livelli di CPK rimangono ≤5 volte il LSN.
• Se la sintomatologia regredisce e i livelli di CPK tornano alla normalità, si può prendere in considerazione la reintroduzione di Tovastibe o l’introduzione di un altro medicinale a base di statina, alla dose più bassa e sotto stretto monitoraggio.
• La somministrazione di Tovastibe deve essere interrotta qualora si verifichi un aumento clinicamente significativo dei livelli di CPK (> 10 volte il LSN) o in caso di rabdomiolisi diagnosticata o sospetta.
Trattamento simultaneo con altri medicinali A causa della presenza di atorvastatina in Tovastibe, il rischio di sviluppare rabdomiolisi aumenta quando l’atorvastatina viene somministrata in concomitanza con determinati medicinali, che possono aumentare la concentrazione plasmatica di atorvastatina, come i potenti inibitori di CYP3A4 o delle proteine di trasporto (ad es.
ciclosporina, telitromicina, claritromicina, delavirdina, stiripentolo, ketoconazolo, voriconazolo, itraconazolo, posaconazolo, letermovir e inibitori della proteasi dell’HIV come ritonavir, lopinavir, atazanavir, indinavir, darunavir, tipranavir/ritonavir, ledipasvir/sofosbuvir ecc.).
Il rischio di sviluppare miopatia può inoltre aumentare con l’uso concomitante di gemfibrozil e altri derivati dell’acido fibrico, di antivirali per il trattamento dell’epatite C (HCV) (boceprevir, telaprevir, elbasvir/grazoprevir), di eritromicina o ezetimibe.
Ove possibile, deve essere preso in considerazione l’impiego di terapie alternative (prive di interazioni) a questi medicinali.
Nei casi in cui la co-somministrazione di questi medicinali con Tovastibe sia necessaria, si devono valutare accuratamente i rischi e i benefici del trattamento di associazione.
Quando ai pazienti vengono somministrati medicinali che aumentano la concentrazione plasmatica di atorvastatina, si raccomanda l’impiego di una dose massima di Tovastibe più bassa.
Inoltre, nel caso in cui vengano utilizzati potenti inibitori di CYP3A4, occorre valutare l’impiego di una dose iniziale di Tovastibe più bassa e si raccomanda un adeguato monitoraggio clinico dei pazienti (vedere il paragrafo 4.5).
Tovastibe non deve essere co-somministrato con formulazioni di acido fusidico per via sistemica o entro 7 giorni dall’interruzione del trattamento con acido fusidico.
Nei pazienti in cui l’uso di acido fusidico per via sistemica è considerato essenziale, il trattamento con statina deve essere interrotto per tutta la durata del trattamento con acido fusidico.
Ci sono state segnalazioni di rabdomiolisi (compresi alcuni decessi) in pazienti che ricevevano acido fusidico e statine in combinazione (vedere il paragrafo 4.5).
Ai pazienti deve essere raccomandato di rivolgersi immediatamente al medico in caso di comparsa di sintomi di debolezza, dolore o dolorabilità muscolare.La terapia con statina può essere reintrodotta sette giorni dopo l’ultima dose di acido fusidico.
In circostanze eccezionali, nelle quali è necessario l’uso prolungato di acido fusidico per via sistemica, ad esempio per il trattamento di infezioni gravi, la necessità di co-somministrazione di Tovastibe e acido fusidico deve essere valutata soltanto caso per caso e sotto stretto controllo medico.Daptomicina Sono stati segnalati casi di miopatia e/o rabdomiolisi con la somministrazione concomitante di inibitori della HMG-CoA reduttasi (ad es., atorvastatina ed ezetimibe/atorvastatina) e daptomicina.
Si deve usare cautela quando si prescrivono inibitori della HMG-CoA reduttasi con la daptomicina, poiché entrambi gli agenti possono causare miopatia e/o rabdomiolisi se somministrati singolarmente.
Si deve prendere in considerazione la sospensione temporanea di Tovastibe in pazienti che assumono daptomicina a meno che i benefici della somministrazione concomitante non superino il rischio.
Consultare le informazioni sulla prescrizione di daptomicina per ottenere ulteriori informazioni sulla potenziale interazione con gli inibitori della HMG-CoA reduttasi (ad es., atorvastatina ed ezetimibe/atorvastatina) e per ulteriori indicazioni relative al monitoraggio (vedere paragrafo 4.5).
Enzimi epatici In studi controllati di co-somministrazione in pazienti trattati con ezetimibe e una statina sono stati osservati aumenti consecutivi delle transaminasi (≥ 3 volte il limite superiore della norma [LSN]) (vedere il paragrafo 4.8).
I pazienti devono essere sottoposti a prove di funzionalità epatica prima dell’inizio del trattamento e periodicamente a seguire.
I pazienti che sviluppano segni o sintomi potenzialmente indicativi di danno epatico devono essere sottoposti ad esami di funzionalità epatica.
I pazienti in cui si verificano aumenti dei livelli delle transaminasi devono essere sottoposti a monitoraggio fino alla risoluzione dell’anomalia (delle anomalie).
Qualora dovesse persistere un innalzamento delle transaminasi superiore di 3 volte il LSN, si raccomanda di ridurre la dose o di sospendere la somministrazione di Tovastibe.
Tovastibe deve essere utilizzato con cautela nei pazienti che consumano quantità rilevanti di alcol e/o con anamnesi di epatopatia.
Insufficienza epatica A causa degli effetti non noti dell’aumento dell’esposizione a ezetimibe in pazienti con insufficienza epatica moderata o grave, la somministrazione di Tovastibe non è raccomandata (vedere il paragrafo 5.2).
Fibrati: La sicurezza e l’efficacia di ezetimibe somministrato con fibrati non sono state stabilite.
Pertanto, il trattamento concomitante con Tovastibe non è raccomandato (vedere il paragrafo 4.5).
Ciclosporina: L’inizio del trattamento con Tovastibe nel contesto di una terapia con ciclosporina impone cautela.
Le concentrazioni di ciclosporina devono essere monitorate nei pazienti trattati con Tovastibe e ciclosporina (vedere il paragrafo 4.5).
Anticoagulanti: Se Tovastibe viene aggiunto a warfarin, ad un altro anticoagulante cumarinico o al fluindione, il valore dell’International Normalised Ratio (INR) deve essere adeguatamente monitorato (vedere il paragrafo 4.5).
Prevenzione dell’ictus mediante la riduzione aggressiva dei livelli di colesterolo (SPARCL) Da un’analisi post-hoc condotta su sottotipi di ictus in pazienti senza cardiopatia coronarica (CHD), che avevano avuto un episodio recente di ictus o attacco ischemico transitorio (TIA), è emersa un’incidenza più elevata di ictus emorragico nei pazienti in cui era stata iniziata la somministrazione di atorvastatina 80 mg rispetto a quelli trattati con placebo.
Il rischio maggiore è stato osservato in particolare nei pazienti con anamnesi positiva per ictus emorragico o infarto lacunare al momento dell’accesso allo studio.
Nei pazienti con episodi pregressi di ictus emorragico o infarto lacunare, il rapporto rischio/beneficio associato ad atorvastatina 80 mg non è chiaro e il rischio potenziale di ictus emorragico va attentamente considerato prima di iniziare il trattamento (vedere il paragrafo 5.1).
Malattia polmonare interstiziale Con alcune statine sono stati segnalati casi eccezionali di malattia polmonare interstiziale, soprattutto in associazione a terapia a lungo termine (vedere il paragrafo 4.8).
La sintomatologia può includere dispnea, tosse non produttiva e deterioramento dello stato di salute generale (affaticamento, perdita di peso e febbre).
Se si sospetta che un paziente abbia sviluppato malattia polmonare interstiziale, la terapia a base di statina deve essere interrotta.
Diabete mellito Alcune evidenze suggeriscono che le statine, come effetto di classe, aumentano la glicemia e in alcuni pazienti, ad alto rischio di sviluppare diabete, possono indurre un livello di iperglicemia tale da rendere opportuno il ricorso a terapia antidiabetica.
Questo rischio, tuttavia, è superato dalla riduzione del rischio vascolare ottenuta con l’uso di statine e pertanto non deve essere motivo di interruzione del trattamento con statine.
I pazienti a rischio (glicemia a digiuno da 5,6 a 6,9 mmol/L, BMI > 30 kg/m², livelli elevati di trigliceridi, ipertensione) devono essere monitorati sia sul piano clinico sia su quello biochimico in ottemperanza alle linee guida nazionali.
Eccipienti Tovastibe contiene lattosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit totale di lattasi, o da malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere il medicinale.
Tovastibe contiene sodio.
Tovastibe contiene meno di una 1 mmol di sodio (23 mg) per compressa, cioè essenzialmente ’senza sodio`. Interazioni
- Interazioni farmacodinamiche Molteplici meccanismi possono contribuire a potenziali interazioni con gli inibitori dell’HMG-CoA reduttasi.
Medicinali o prodotti a base di erbe, che inibiscono alcuni enzimi (ad es.
CYP3A4) e/o le vie dei trasportatori (ad es.
OATP1B), possono aumentare le concentrazioni plasmatiche di atorvastatina e possono determinare un aumento del rischio di miopatia/rabdomiolisi.
Consultare le informazioni sulla prescrizione di tutti i medicinali usati in concomitanza per ottenere ulteriori informazioni sulle loro potenziali interazioni con atorvastatina e/o sulle potenziali alterazioni degli enzimi o dei trasportatori e sui possibili aggiustamenti della dose e dei regimi posologici.
Interazioni farmacocinetiche Non sono state osservate interazioni farmacocinetiche clinicamente significative durante la somministrazione concomitante di ezetimibe e atorvastatina.
Effetti di altri medicinali su Tovastibe Ezetimibe Antiacidi: la somministrazione concomitante di antiacidi ha diminuito la velocità di assorbimento di ezetimibe, ma non ha avuto effetto sulla sua biodisponibilità.
Tale diminuzione della velocità di assorbimento non è considerata clinicamente significativa.
Colestiramina la somministrazione concomitante di colestiramina ha ridotto l’area media sotto la curva (AUC) di ezetimibe totale (ezetimibe + ezetimibe-glucuronide) di circa il 55%.
La riduzione incrementale del colesterolo legato a lipoproteine a bassa densità (C-LDL) dovuta all’aggiunta di ezetimibe alla colestiramina può essere attenuata da questa interazione (vedere il paragrafo 4.2).
Ciclosporina: in uno studio condotto su otto pazienti post-trapianto renale con clearance della creatinina > 50 mL/min a dosi stabili di ciclosporina, la somministrazione di una dose singola da 10 mg di ezetimibe ha prodotto un incremento di 3,4 volte (intervallo da 2,3 a 7,9 volte) della AUC media per ezetimibe totale rispetto a una popolazione sana di controllo, proveniente da un altro studio e trattata solo con ezetimibe (n=17).
In un differente studio, un paziente sottoposto a trapianto renale con insufficienza renale grave, in terapia con ciclosporina e con diversi altri medicinali, ha mostrato un’esposizione a ezetimibe totale 12 volte superiore rispetto a quella dei relativi controlli trattati solo con ezetimibe.
In uno studio crossover a due periodi condotto su dodici soggetti sani, la somministrazione giornaliera di 20 mg di ezetimibe per 8 giorni con ciclosporina 100 mg in dose singola al giorno 7 ha prodotto un incremento medio del 15% della AUC della ciclosporina (intervallo compreso fra una diminuzione del 10% e un aumento del 51%) rispetto a una dose singola di 100 mg di ciclosporina da sola.
Non sono stati condotti studi controllati sull’effetto della co-somministrazione di ezetimibe sull’esposizione a ciclosporina in pazienti sottoposti a trapianto renale.
Deve essere usata cautela quando si inizia il trattamento con Tovastibe nel contesto di una terapia con ciclosporina impone cautela.
Le concentrazioni di ciclosporina devono essere monitorate nei pazienti trattati con Tovastibe e ciclosporina (vedere il paragrafo 4.4).
Fibrati: la co-somministrazione di fenofibrato o gemfibrozil ha aumentato in modo modesto le concentrazioni totali di ezetimibe, rispettivamente di circa 1,5 e 1,7 volte.
Sebbene tali aumenti non siano considerati clinicamente significativi, la co-somministrazione di Tovastibe con fibrati non è raccomandata.
Atorvastatina Effetti della co-somministrazione di medicinali sull’atorvastatina L’atorvastatina è metabolizzata dal citocromo P450 3A4 (CYP3A4) ed è un substrato dei trasportatori epatici, del polipeptide organico trasportatore di anioni 1B1 (OATP1B1) e del trasportatore 1B3 (OATP1B3).
I metaboliti dell’atorvastatina sono substrati di OATP1B1.
L’atorvastatina è anche identificata come substrato della proteina di resistenza multifarmaco 1 (MDR1) e della proteina di resistenza del cancro al seno (BCRP), che può limitare l’assorbimento intestinale e la clearance biliare dell’atorvastatina (vedere il paragrafo 5.2).
La co-somministrazione di medicinali che agiscono come inibitori di CYP3A4 o delle proteine di trasporto può determinare un aumento delle concentrazioni plasmatiche di atorvastatina e un maggiore rischio di sviluppare miopatia.
Questo rischio può aumentare anche in caso di somministrazione concomitante di atorvastatina con altri medicinali potenzialmente in grado di indurre miopatia, come i derivati dell’acido fibrico ed ezetimibe (vedere i paragrafi 4.3 e 4.4).
Inibitori di CYP3A4: è stato dimostrato che potenti inibitori di CYP3A4 determinano un aumento marcato delle concentrazioni di atorvastatina (vedere la Tabella 1 e le informazioni specifiche indicate di seguito).
La co-somministrazione di potenti inibitori di CYP3A4 (ad es.
ciclosporina, telitromicina, claritromicina, delavirdina, stiripentolo, ketoconazolo, voriconazolo, itraconazolo, posaconazolo, alcuni antivirali usati nel trattamento dell’HCV (ad es.
elbasvir/grazoprevir) e inibitori della proteasi dell’HIV (inclusi ritonavir, lopinavir, atazanavir, indinavir, darunavir, ecc.) deve essere evitata laddove possibile.
Nei casi in cui la co-somministrazione di questi medicinali con atorvastatina non può essere evitata occorre valutare l’impiego di dosi iniziali e massime di atorvastatina inferiori e si raccomanda un adeguato monitoraggio clinico del paziente (vedere la Tabella 1).
La somministrazione di moderati inibitori di CYP3A4 (ad es.
eritromicina, diltiazem, verapamil e fluconazolo) può indurre un aumento delle concentrazioni plasmatiche di atorvastatina (vedere la Tabella 1).
È stato osservato un maggiore rischio di miopatia durante l’uso di eritromicina in associazione con statine.
Non sono stati condotti studi di interazione atti a valutare gli effetti di amiodarone o verapamil su atorvastatina.
Sia amiodarone sia verapamil sono noti per il loro effetto inibitorio sull’attività di CYP3A4 e la co-somministrazione con Tovastibe può determinare una maggiore esposizione ad atorvastatina.
È pertanto necessario considerare l’impiego di una dose massima di Tovastibe più bassa e si raccomanda un adeguato monitoraggio clinico del paziente in caso di uso concomitante con moderati inibitori di CYP3A4.
Si raccomanda un adeguato monitoraggio clinico dopo l’inizio del trattamento o successivamente all’aggiustamento della dose dell’inibitore.
Inibitori della proteina di resistenza del cancro al seno (BCRP): la somministrazione concomitante di medicinali inibitori di BCRP (ad es.
elbasvir e grazoprevir) può determinare un aumento della concentrazione plasmatica di atorvastatina e un aumento del rischio di sviluppare miopatia; pertanto, si deve prendere in considerazione un aggiustamento della dose di atorvastatina in base alla dose prescritta.
La co-somministrazione di elbasvir e grazoprevir con atorvastatina aumenta le concentrazioni plasmatiche di atorvastatina di 1,9 volte (vedere la Tabella 1); pertanto, la dose di Tovastibe non deve essere superiore a 10mg/20 mg al giorno in pazienti in terapia concomitante con medicinali contenenti elbasvir o grazoprevir (vedere i paragrafi 4.2 e 4.4).
Induttori del citocromo P450 3A4: la somministrazione concomitante di atorvastatina con induttori del citocromo P450 3A4 (ad es.
efavirenz, rifampicina, erba di San Giovanni) può determinare riduzioni variabili delle concentrazioni plasmatiche di atorvastatina.
In considerazione del duplice meccanismo di interazione di rifampicina (induzione del citocromo P450 3A4 e inibizione del trasportatore per l’uptake epatocitario OATP1B1), si raccomanda la co-somministrazione simultanea di atorvastatina e rifampicina, in quanto la somministrazione di atorvastatina successivamente a quella di rifampicina è stata associata a una riduzione significativa delle concentrazioni plasmatiche di atorvastatina.
L’effetto di rifampicina sulle concentrazioni di atorvastatina negli epatociti non è tuttavia noto e, se non si può evitare la somministrazione concomitante, occorre monitorare attentamente l’efficacia sui pazienti.
Inibitori del trasporto: gli inibitori delle proteine di trasporto (ad es., ciclosporina, letermovir) possono aumentare l’esposizione sistemica ad atorvastatina (vedere la Tabella 1).
L’effetto dell’inibizione dei trasportatori per l’uptake epatico sulle concentrazioni di atorvastatina negli epatociti non è noto.
Se non è possibile evitare la somministrazione concomitante, si raccomanda la riduzione della dose di Tovastibe e il monitoraggio clinico dell’efficacia (vedere la Tabella 1).
L’uso di atorvastatina non è raccomandato nei pazienti che assumono letermovir co-somministrato con ciclosporina (vedere paragrafi 4.4 e 4.5).
Gemfibrozil/derivati dell’acido fibrico: l’uso dei soli fibrati è occasionalmente associato a eventi di natura muscolare, inclusa la rabdomiolisi.
Il rischio di questi eventi può aumentare con l’uso concomitante di derivati dell’acido fibrico e atorvastatina.
Ezetimibe: l’uso di ezetimibe da solo è associato a eventi di natura muscolare, inclusa la rabdomiolisi.
Il rischio di questi eventi può pertanto aumentare con l’uso concomitante di ezetimibe e atorvastatina.
Si raccomanda un monitoraggio clinico adeguato di questi pazienti.
Colestipolo: le concentrazioni plasmatiche di atorvastatina e dei suoi metaboliti attivi si sono dimostrate inferiori durante la co-somministrazione di colestipolo con atorvastatina (concentrazione relativa di atorvastatina: 0,74).
Tuttavia, gli effetti sulla riduzione dei lipidi sono stati maggiori con la co-somministrazione di atorvastatina e colestipolo rispetto a quando i due medicinali sono stati somministrati da soli.
Acido fusidico: il rischio di miopatia inclusa la rabdomiolisi può essere aumentato dalla somministrazione concomitante di acido fusidico per via sistemica con statine.
Il meccanismo di questa interazione (sia essa farmacodinamica o farmacocinetica o entrambe) non è ancora noto.
Ci sono state segnalazioni di rabdomiolisi (compresi alcuni decessi) in pazienti trattati con questa combinazione.
Se è necessario il trattamento con acido fusidico per via sistemica, il trattamento con atorvastatina deve essere interrotto per tutta la durata del trattamento con acido fusidico (vedere il paragrafo 4.4).
Colchicina: sebbene non siano stati condotti studi di interazione con atorvastatina e colchicina, sono stati segnalati casi di miopatia correlati alla co-somministrazione di atorvastatina e colchicina, pertanto occorre cautela nella prescrizione di atorvastatina con colchicina.
Daptomicina: Il rischio di miopatia e/o rabdomiolisi può essere aumentato dalla somministrazione concomitante degli inibitori della HMG-CoA reduttasi e daptomicina Si deve prendere in considerazione la sospensione temporanea di Tovastibe in pazienti che assumono daptomicina a meno che i benefici della somministrazione concomitante non superino il rischio (vedere paragrafo 4.4).
Boceprevir: l’esposizione ad atorvastatina aumenta in caso di co-somministrazione con boceprevir.
Quando è necessaria la co-somministrazione con Tovastibe, si deve considerare di iniziare il trattamento con la dose di Tovastibe più bassa possibile, con aumento della dose fino a ottenere l’effetto clinico desiderato, monitorando allo stesso tempo la sicurezza, senza superare la dose giornaliera di 10/20 mg.
Per i pazienti già in trattamento con Tovastibe, la dose di Tovastibe non deve superare la dose giornaliera di 10/20 mg durante la co-somministrazione con boceprevir.
Effetti di Tovastibe sulla farmacocinetica di altri medicinali Ezetimibe In studi preclinici è stato dimostrato che ezetimibe non induce gli enzimi farmaco-metabolizzanti del citocromo P450.
Non sono state osservate interazioni farmacocinetiche clinicamente significative fra ezetimibe e i farmaci notoriamente metabolizzati dai citocromi P450 1A2, 2D6, 2C8, 2C9 e 3A4 o da N-acetiltransferasi.
In studi clinici sulle interazioni, ezetimibe non ha avuto alcun effetto sulla farmacocinetica di dapsone, destrometorfano, digossina, contraccettivi orali (etinilestradiolo e levonorgestrel), glipizide, tolbutamide o midazolam durante la co-somministrazione.
La cimetidina, co-somministrata con ezetimibe, non ha avuto alcun effetto sulla biodisponibilità di ezetimibe.
Anticoagulanti: in uno studio condotto su dodici uomini adulti sani la somministrazione concomitante di ezetimibe (10 mg una volta al giorno) non ha avuto effetti significativi sulla biodisponibilità di warfarin e sul tempo di protrombina.
Tuttavia, vi sono state segnalazioni post-marketing di un incremento dell’International Normalised Ratio (INR) in pazienti trattati con ezetimibe in aggiunta a warfarin o a fluindione.
Se Tovastibe viene aggiunto a warfarin, a un altro anticoagulante cumarinico o al fluindione, il valore INR deve essere adeguatamente monitorato (vedere il paragrafo 4.4).
Atorvastatina Digossina: con la co-somministrazione di dosi multiple di digossina e atorvastatina 10 mg, le concentrazioni di digossina allo stato stazionario sono aumentate lievemente.
I pazienti che assumono digossina devono essere monitorati in modo appropriato.
Contraccettivi orali: la co-somministrazione di atorvastatina con un contraccettivo orale ha determinato aumenti delle concentrazioni plasmatiche di noretisterone e etinilestradiolo.
Warfarin: in uno studio clinico condotto su pazienti sottoposti a trattamento cronico con warfarin, la co-somministrazione di atorvastatina 80 mg al giorno e warfarin ha determinato una leggera riduzione del tempo di protrombina di circa 1,7 secondi nei primi 4 giorni di somministrazione, con un ritorno a valori di normalità entro 15 giorni dall’inizio del trattamento con atorvastatina.
Sebbene siano stati riferiti solo casi molto rari di interazioni clinicamente significative con gli anticoagulanti, nei pazienti trattati con anticoagulanti cumarinici, il tempo di protrombina deve essere determinato prima di iniziare il trattamento con atorvastatina e con una frequenza sufficiente durante le fasi iniziali della terapia, in modo da assicurare che non si verifichi alcuna alterazione significativa del tempo di protrombina.
Una volta documentato un tempo di protrombina stabile, è possibile monitorare i tempi di protrombina agli intervalli normalmente raccomandati per i pazienti trattati con anticoagulanti cumarinici.
Se la dose di atorvastatina viene modificata o la somministrazione viene interrotta, si deve ripetere la stessa procedura.
La terapia con atorvastatina non è stata associata a sanguinamento o ad alterazioni del tempo di protrombina in pazienti che non assumono anticoagulanti.
Tabella 1: Effetti della co-somministrazione di medicinali sulla farmacocinetica dell’atorvastatina
& Rappresenta il rapporto fra i trattamenti (farmaco co-somministrato più atorvastatina rispetto ad atorvastatina da sola).Medicinale co-somministrato e regime posologico Atorvastatina Dose (mg) Rapporto di AUC& Raccomandazione clinica# Tipranavir 500 mg BID/ Ritonavir 200 mg BID, 8 giorni (dal giorno 14 al 21) 40 mg il giorno 1, 10 mg il giorno 20 9,4 Nei casi in cui è necessaria la co-somministrazione con atorvastatina, non superare i 10 mg di atorvastatina al giorno.
Si raccomanda il monitoraggio clinico di questi pazienti.Telaprevir 750 mg q8h, 10 giorni 20 mg, SD 7,9 Ciclosporina 5,2 mg/kg/giorno, dose stabile 10 mg OD per 28 giorni 8,7 Lopinavir 400 mg BID/ Ritonavir 100 mg BID, 14 giorni 20 mg OD per 4 giorni 5,9 Nei casi in cui sia necessaria la co-somministrazione di atorvastatina, si raccomandano dosi di mantenimento di atorvastatina più basse.
Si raccomanda il monitoraggio clinico di questi pazienti con dosi di atorvastatina superiori a 20 mg.Claritromicina 500 mg BID, 9 giorni 80 mg OD per 8 giorni 4,5 Saquinavir 400 mg BID/ Ritonavir (300 mg BID dai giorni 5-7, aumentato a 400 mg BID il giorno 8), giorni 4-18, 30 min dopo la somministrazione di atorvastatina 40 mg OD per 4 giorni 3,9 Nei casi in cui sia necessaria la co-somministrazione di atorvastatina, si raccomandano dosi di mantenimento di atorvastatina più basse.
Si raccomanda il monitoraggio clinico di questi pazienti con dosi di atorvastatina superiori a 40 mg.Darunavir 300 mg BID/ Ritonavir 100 mg BID, 9 giorni 10 mg OD per 4 giorni 3,4 Itraconazolo 200 mg OD, 4 giorni 40 mg SD 3,3 Fosamprenavir 700 mg BID/ Ritonavir 100 mg BID, 14 giorni 10 mg OD per 4 giorni 2,5 Fosamprenavir 1400 mg BID, 14 giorni 10 mg OD per 4 giorni 2,3 Nelfinavir 1250 mg BID, 14 giorni 10 mg OD per 28 giorni 1,74 Nessuna raccomandazione specifica. Elbasvir 50 mg OD/ Grazoprevir 200 mg OD, 13 giorni 10 mg SD 1,95 La dose di atorvastatina non deve superare una dose giornaliera di 20 mg durante la co-somministrazione con prodotti contenenti elbasvir o grazoprevir.
La dose di atorvastatina non deve superare una dose giornaliera di 20 mg durante la co-somministrazione con prodotti contenenti letermovir.Letermovir 480 mg OD, 10 giorni 20 mg SD 3,29 La dose di atorvastatina non deve superare una dose giornaliera di 20 mg durante la co-somministrazione con prodotti contenenti letermovir. Glecaprevir 400 mg OD/ Pibrentasvir 120 mg OD, 7 giorni 10 mg OD per 7 giorni 8,3 La co-somministrazione con medicinali contenenti glecaprevir o pibrentasvir è controindicata (vedere il paragrafo 4.3). Succo di pompelmo, 240 ml OD * 40 mg, SD 1,37 L’assunzione concomitante di grandi quantità di succo di pompelmo e atorvastatina non è raccomandata. Diltiazem 240 mg OD, 28 giorni 40 mg, SD 1,51 Si raccomanda un monitoraggio clinico adeguato di questi pazienti dopo l’inizio del trattamento o successivamente all’aggiustamento della dose di diltiazem. Eritromicina 500 mg QID, 7 giorni 10 mg, SD 1,33 Si raccomanda una dose massima più bassa e il monitoraggio clinico di questi pazienti. Amlodipina 10 mg, dose singola 80 mg, SD 1,18 Nessuna raccomandazione specifica. Cimetidina 300 mg QID, 2 settimane 10 mg OD per 2 settimane 1,00 Nessuna raccomandazione specifica. Colestipolo 10 g BID, 24 settimane 40 mg OD per 8 settimane 0,74** Nessuna raccomandazione specifica. Sospensione antiacido di idrossidi di magnesio e alluminio, 30 ml QID, 17 giorni 10 mg OD per 15 giorni 0,66 Nessuna raccomandazione specifica. Efavirenz 600 mg OD, 14 giorni 10 mg per 3 giorni 0,59 Nessuna raccomandazione specifica. Rifampicina 600 mg OD, 7 giorni (co-somministrato) 40 mg SD 1,12 Se non è possibile evitare la co-somministrazione, si raccomanda la co-somministrazione simultanea di atorvastatina e rifampicina, con monitoraggio clinico. Rifampicina 600 mg OD, 5 giorni (dosi separate) 40 mg SD 0,20 Gemfibrozil 600 mg BID, 7 giorni 40 mg SD 1,35 Si raccomanda una dose iniziale più bassa e il monitoraggio clinico di questi pazienti. Fenofibrato 160 mg OD, 7 giorni 40 mg SD 1,03 Si raccomanda una dose iniziale più bassa e il monitoraggio clinico di questi pazienti. Boceprevir 800 mg TID, 7 giorni 40 mg SD 2,3 Si raccomanda una dose iniziale più bassa e il monitoraggio clinico di questi pazienti.
La dose di atorvastatina non deve superare i 20 mg al giorno durante la co-somministrazione con boceprevir.ledipasvir+sofusbuvir Non nota ↑ Statine Non possono essere escluse interazioni con altri inibitori della HMG-CoA reduttasi e ledipasvir+sofusbuvir.
Quando le statine sono co-somministrate con ledipasvir+sofusbuvir, deve essere considerata una dose ridotta di statine e deve essere effettuato un attento monitoraggio delle reazioni avverse alle statine (vedere paragrafo 4.4).
# Vedere i paragrafi 4.4 e 4.5 per la significatività clinica.
* Contiene uno o più componenti con effetti inibitori su CYP3A4 e può incrementare le concentrazioni plasmatiche di medicinali metabolizzati da CYP3A4.
L’assunzione di un bicchiere da 240 ml di succo di pompelmo ha determinato anche una riduzione dell’AUC del 20,4% per il metabolita attivo orto-idrossilato.
L’assunzione di grandi quantità di succo di pompelmo (più di 1,2 l al giorno per 5 giorni) ha aumentato l’AUC di atorvastatina di 2,5 volte e l’AUC degli inibitori dell’HMG-CoA reduttasi (atorvastatina e metaboliti) di 1,3 volte.
** Rapporto basato su un singolo campione prelevato 8-16 ore dopo la somministrazione.
OD = una volta al giorno; SD = dose singola; BID = due volte al giorno; TID = tre volte al giorno; QID = quattro volte al giorno.
Tabella 2: Effetti di atorvastatina sulla farmacocinetica di medicinali co-somministrati
& Rappresenta il rapporto fra i trattamenti (farmaco co-somministrato più atorvastatina rispetto ad atorvastatina da sola).Atorvastatina e regime posologico Medicinale co-somministrato Medicinale/Dose (mg) Rapporto di AUC& Raccomandazione clinica 80 mg OD per 10 giorni Digossina 0,25 mg OD, 20 giorni 1,15 I pazienti che assumono digossina devono essere monitorati in modo appropriato. 40 mg OD per 22 giorni Contraccettivo orale OD, 2 mesi - noretisterone 1 mg - etinilestradiolo 35 mcg 1,28 1,19 Nessuna raccomandazione specifica. 80 mg OD per 15 giorni * Fenazone, 600 mg SD 1,03 Nessuna raccomandazione specifica. 10 mg, SD Tipranavir 500 mg BID/Ritonavir 200 mg BID, 7 giorni 1,08 Nessuna raccomandazione specifica. 10 mg, OD per 4 giorni Fosamprenavir 1400 mg BID, 14 giorni 0,73 Nessuna raccomandazione specifica. 10 mg OD per 4 giorni Fosamprenavir 700 mg BID/ Ritonavir 100 mg BID, 14 giorni 0,99 Nessuna raccomandazione specifica.
* La co-somministrazione di dosi multiple di atorvastatina e fenazone ha mostrato un effetto lieve o non rilevabile sulla clearance di fenazone.
OD = una volta al giorno; SD = dose singola; BID = due volte al giorno. Effetti indesiderati
- Tabella delle reazioni avverse Le frequenze sono classificate come: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, < 1/10); non comune (≥1/1000, < 1/100); raro (≥1/10,000, < 1/1000); molto raro (<1/10,000) e non noto (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
* Esperienza post-marketing (con o senza statina).Classificazione per organi e sistemi Effetto indesiderato Frequenza Atorvastatina Ezetimibe Ezetimibe + Statina Infezioni e infestazioni Nasofaringite Comune Patologie del sistema emolinfopoietico Trombocitopenia Raro Non noto* Disturbi del sistema immunitario Reazioni allergiche Comune Reazioni anafilattiche Molto raro Ipersensibilità, inclusa eruzione cutanea, orticaria, anafilassi e angioedema Non noto* Disturbi del metabolismo e della nutrizione Iperglicemia Comune Ipoglicemia, incremento ponderale, anoressia Non comune Riduzione dell’appetito Non comune Disturbi psichiatrici Incubi, insonnia Non comune Depressione Non noto* Patologie del sistema nervoso Cefalea Comune Comune Capogiri Non comune Non noto* Ipoestesia, disgeusia, amnesia Non comune Parestesie Non comune Non noto* Non comune Neuropatia periferica Raro Patologie dell'occhio Visione offuscata Non comune Disturbi visivi Raro Patologie dell'orecchio e del labirinto Tinnito Non comune Perdita dell'udito Molto raro Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche Dolore faringolaringeo, epistassi Comune Tosse Non comune Dispnea Non noto* Patologie gastrointestinali Flatulenza, diarrea Comune Comune Stipsi Comune Non noto* Nausea, dispepsia Comune Non comune Vomito, eruttazione Non comune Pancreatite Non comune Non noto* Dolore addominale Non comune Comune Malattia da reflusso gastroesofageo Non comune Secchezza delle fauci, gastrite Non comune Patologie epatobiliari Epatite Non comune Non noto* Colestasi Raro Insufficienza epatica Molto raro Colelitiasi, colecistite Non noto* Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Orticaria, eruzioni cutanee, prurito Non comune Non comune Alopecia Non comune Edema angioneurotico, dermatite bollosa inclusa sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica Raro Eritema multiforme Raro Non noto* Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo Artralgia, spasmi muscolari Comune Non comune Gonfiore articolare Comune Dolore a un arto, dolore dorsale Comune Non comune Affaticamento muscolare Non comune Debolezza muscolare Non comune Non comune Dolore al collo Non comune Non comune Mialgia Comune Non noto* Comune Miosite, tendinopatia (talvolta complicata da rottura) Raro Miopatia necrotizzante immuno-mediata Non noto Miopatia/rabdomiolisi/ Lacerazione muscolare Raro Non noto* Sindrome simil-lupoide Molto raro Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella Ginecomastia Molto raro Patologie vascolari Vampate di calore, ipertensione Non comune Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Edema periferico Non comune Non comune Astenia Non comune Non noto* Non comune Dolore toracico Non comune Non comune Affaticamento Non comune Comune Malessere, piressia Non comune Dolore Non comune Esami diagnostici Anomalie dei test di funzionalità epatica, aumento della creatinfosfochinasi ematica Comune Presenza di leucociti nelle urine Non comune Aumento di ALT e/o AST, Non comune Comune Aumento della creatinfosfochinasi ematica, aumento della gamma- glutamiltransferasi, anomalie dei test di funzionalità epatica Non comune
Con alcune statine sono stati segnalati i seguenti eventi avversi: • disfunzione sessuale; • depressione; • casi eccezionali di malattia polmonare interstiziale, soprattutto in associazione a terapia a lungo termine (vedere il paragrafo 4.4); • diabete mellito: la frequenza dipenderà dalla presenza o dall’assenza di fattori di rischio (glicemia a digiuno ≥ 5,6 mmol/l, BMI>30 kg/m, aumento dei trigliceridi, anamnesi di ipertensione).
Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale.
Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione riportato al sito https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse. Gravidanza e allattamento
- Donne in età fertile Le donne in età fertile devono usare misure contraccettive adeguate durante il trattamento (vedere il paragrafo 4.3).
Gravidanza Tovastibe è controindicato durante la gravidanza (vedere il paragrafo 4.3).
Non sono disponibili dati clinici sull’uso di Tovastibe durante la gravidanza.
Atorvastatina La sicurezza nelle donne in gravidanza non è stata stabilita.
Non sono stati condotti studi clinici controllati con atorvastatina sulle donne in gravidanza.
Sono state ricevute rare segnalazioni di anomalie congenite a seguito di esposizione intrauterina agli inibitori dell’HMG-CoA reduttasi.
Gli studi sugli animali hanno dimostrato tossicità sulla riproduzione (vedere il paragrafo 5.3).
Il trattamento materno con atorvastatina può ridurre nel feto i livelli di mevalonato, precursore della biosintesi del colesterolo.
L’aterosclerosi è un processo cronico e, di norma, l’interruzione di medicinali ipolipemizzanti durante la gravidanza deve avere un impatto ridotto sul rischio a lungo termine, associato a ipercolesterolemia primaria.
Ezetimibe Non sono disponibili dati clinici sull’uso di ezetimibe durante la gravidanza.
Gli studi sugli animali sull’uso di ezetimibe in monoterapia non hanno mostrato alcuna evidenza di effetti nocivi diretti od indiretti sulla gravidanza, sullo sviluppo embriofetale, sulla nascita o sullo sviluppo postnatale (vedere paragrafo 5.3).
Allattamento Tovastibe è controindicato durante l’allattamento (vedere paragrafo 4.3).
Atorvastatina Non è noto se l’atorvastatina o i suoi metaboliti siano escreti nel latte umano.
Nei ratti, le concentrazioni plasmatiche di atorvastatina e dei suoi metaboliti attivi sono simili a quelle rilevate nel latte (vedere il paragrafo 5.3).
Ezetimibe Studi sui ratti hanno evidenziato che ezetimibe è escreto nel latte materno.
Non è noto se ezetimibe sia escreto nel latte materno umano.
Fertilità Non sono disponibili dati di studi clinici sugli effetti di Tovastibe sulla fertilità umana.
In studi su animali, ezetimibe o atorvastatina non hanno prodotto alcun effetto sulla fertilità maschile e femminile. Conservazione
- Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.
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Segnalazione degli effetti indesiderati
Se dovesse manifestarsi un qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo foglio, è doveroso rivolgersi al proprio medico, ad uno specialista e/o al farmacista. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Gli effetti indesiderati possono essere segnalati direttamente tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo www.agenziafarmaco.it/it/responsabili. Segnalando gli effetti indesiderati si può contribuire a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza di questo medicinale.