SUPRANE LIQ INAL 6FL 240ML ALL
936,98 €
Prezzo indicativo
Principio attivo: DESFLURANO
- ATC: N01AB07
- Descrizione tipo ricetta: OSP - USO OSPEDALIERO
- Presenza Glutine:
- Presenza Lattosio: No
Data ultimo aggiornamento: 29/11/2017
Il desflurano è indicato come agente inalatorio: – per l’induzione e il mantenimento dell’anestesia in pazienti adulti – per il mantenimento dell’anestesia in pazienti neonati e bambini.
Desflurano 100% v/v
Controindicazioni
- Il desflurano non deve essere usato in pazienti nei quali è controindicata l’anestesia generale.
Il desflurano è inoltre controindicato in pazienti con ipersensibilità agli agenti alogenati ed in pazienti con predisposizione, anche familiare, all’insorgenza di ipertermia maligna.
Il desflurano non dovrebbe essere usato come unico anestetico per l’induzione dell’anestesia in quei pazienti che presentano una patologia coronarica o nei casi in cui va evitato un aumento della frequenza cardiaca o della pressione arteriosa.
Il desflurano non va usato in pazienti in cui si siano manifestate, a seguito di somministrazione di anestetici alogenati, disfunzioni epatiche, febbri di natura incerta, leucocitosi.
Il desflurano, infine, è controindicato in pazienti affetti da turbe convulsive.
Il desflurano è controindicato per l’uso come agente inalatorio per l’induzione nei pazienti pediatrici a causa di un frequente verificarsi di tosse, difficoltà di respiro, apnea, laringospasmo e secrezioni aumentate. Posologia
- Vedi anche sezioni 4.4 "Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso" e 6.6 "Istruzioni per l’uso". Modo di somministrazione Il desflurano si somministra per inalazione.
La concentrazione di desflurano richiesta deve essere erogata utilizzando un vaporizzatore specifico per l’uso con desflurano.
Personalizzazione La somministrazione dell’anestesia totale deve essere personalizzata a seconda della risposta del paziente.
Effetti sulla terapia concomitante Gli oppiodi o le benzodiazepine diminuiscono la quantità di desflurano richiesta per produrre l’anestesia.
Il desflurano diminuisce le dosi richieste di agenti bloccanti neuromuscolari (vedere Tabella 2).
Se è richiesto un ulteriore rilassamento, possono essere usate dosi supplementari di miorilassanti (vedere Sezione 4.5).
Posologia La minima concentrazione alveolare (MAC) di desflurano è strettamente correlata all’età del paziente ed è stata determinata come segue: Tabella 1 MAC per desflurano secondo l’età del paziente e la miscela di inalazione (Media ±SD)
* N = numero di coppie di pazienti per i quali è stata individuata una MAC modificata in base al metodo della risposta quantizzata Premedicazione Un’eventuale premedicazione deve essere stabilita in funzione delle necessità individuali del paziente.Età N* 100% Ossigeno N* 60% Protossido d’azoto/40% Ossigeno 2 settimane 6 9.2 ± 0.0 – – 10 settimane 5 9.4 ± 0.4 – – 9 mesi 4 10.0 ± 0.7 5 7.5 ± 0.8 2 anni 3 9.1 ± 0.6 – – 3 anni – – 5 6.4 ± 0.4 4 anni 4 8.6 ± 0.6 – – 7 anni 5 8.1 ± 0.6 – – 25 anni 4 7.3 ± 0.0 4 4.0 ± 0.3 45 anni 4 6.0 ± 0.3 6 2.8 ± 0.6 70 anni 6 5.2 ± 0.6 6 1.7
Gli studi pediatrici non mostrano un effetto della premedicazione sulle reazioni avverse respiratorie durante l’induzione dell’anestesia.
Induzione dell’anestesia negli adulti Negli adulti, si raccomanda una concentrazione iniziale del 3%, con incrementi dello 0,5–1% ogni 2–3 respiri.
Concentrazioni di desflurano pari a 4–11% producono, in genere, anestesia chirurgica in 2–4 minuti.
Negli studi clinici, peraltro, sono state impiegate dosi fino al 15%.
Tali concentrazioni di desflurano concorrono a diluire proporzionalmente la concentrazione di ossigeno e la somministrazione iniziale di ossigeno deve essere del 30% o maggiore.
Durante l’induzione negli adulti, l’incidenza globale della desaturazione della ossiemoglobina (SpO2 < 90%) è stata del 6%.
Elevate concentrazioni di desflurano possono provocare effetti indesiderati alle alte vie respiratorie. Vedere la sezione 4.8.
Dopo l’induzione negli adulti con un farmaco endovenoso come il tiopental o il propofol, il desflurano può essere iniziato ad una MAC di circa 0,5–1, se il gas di trasporto è ossigeno o il protossido d’azoto.
Bisogna avere sempre disponibili attrezzature di rianimazione e di somministrazione di ossigeno.
Può insorgere un breve periodo di eccitazione durante l’induzione dell’anestesia.
Induzione dell’anestesia nei bambini L’uso di Suprane è controindicato per indurre l’anestesia generale nei bambini e nei neonati a causa di un frequente verificarsi di laringospasmo, secrezioni aumentate, apnea, difficoltà di respiro e tosse (vedere paragrafo 4.3).
Mantenimento dell’anestesia negli adulti Livelli adeguati di anestesia chirurgica si sostengono con concentrazioni del 2–6% di desflurano quando somministrato insieme a protossido d’azoto.
Concentrazioni di desflurano pari al 2,5–8,5% possono essere necessarie quando la somministrazione viene effettuata con ossigeno o con aria arricchita in ossigeno.
Mantenimento dell’anestesia nei bambini Il desflurano è indicato per il mantenimento dell’anestesia nei neonati e nei bambini.
Livelli chirurgici di anestesia possono essere mantenuti nei bambini con concentrazioni end–tidal dal 5,2% al 10% di desflurano con o senza l’uso concomitante di protossido d’azoto.
Sebbene concentrazioni fino al 18% siano state somministrate per brevi periodi, qualora fosse necessario somministrare alte dosi di desflurano con protossido d’azoto occorre assicurarsi che la miscela inalata contenga almeno il 25% di ossigeno.
Qualora si rendesse necessario un rilassamento muscolare più pronunciato, si possono usare dosi addizionali di miorilassanti.
Pressione sanguigna e frequenza cardiaca durante il MantenimentoLa pressione sanguigna e la frequenza cardiaca devono essere monitorate attentamente durante il mantenimento come parte della valutazione della profondità dell’anestesia Dosaggio in caso di Insufficienza Epatica e Renale Concentrazioni di 1–4% di desflurano in Protossido d’azoto/ossigeno sono state usate con successo in pazienti con insufficienza epatica o renale cronica e durante trapianto renale.A causa del metabolismo molto ridotto, non è necessario un aggiustamento di dose in pazienti con ridotta attività renale o epatica. Avvertenze e precauzioni
- Avvertenze Ipertermia maligna (MH) In individui sensibili, l’inalazione di potenti agenti anestetici può scatenare uno stato di ipermetabolismo dei muscoli scheletrici che porta ad un’alta richiesta di ossigeno ed alla sindrome clinica nota come ipertermia maligna.
Il desflurano ha evidenziato la possibilità d’innescare una ipertermia maligna.
La sindrome presenta sintomi quali ipercapnia come pure rigidità muscolare, tachicardia, tachipnea, cianosi, aritmie e/o sbalzi di pressione.
Alcuni di questi sintomi non specifici possono anche comparire durante un’anestesia leggera: ipossia acuta, ipercapnia e ipovolemia.
Il trattamento comporta la sospensione degli agenti scatenanti, la somministrazione endovena di dantrolene sodico, nonché tutte le misure di supporto necessarie.
Danni renali possono comparire successivamente, ed il flusso dell’urina deve essere monitorato e agevolato se possibile.
Il desflurano non deve essere usato in soggetti di cui sia nota la tendenza a sviluppare MH.
Esiti fatali di ipertermia maligna sono stati riportati con il desflurano.
Iperkaliemia perioperatoria L’uso di agenti anestetici per inalazione, incluso il desflurano, è stato associato con rari aumenti nei livelli sierici di potassio che hanno causato aritmie cardiache, alcune fatali, in pazienti durante il periodo post–operatorio.
I pazienti con distrofie muscolari latenti o manifeste, in particolare la Distrofia Muscolare Duchenne, sembrano essere più vulnerabili.
L’uso concomitante di succinilcolina è stato associato con molti, ma non tutti, di questi casi.
Questi pazienti hanno avuto anche aumenti significativi nei livelli sierici di creatinina fosfochinasi e, in alcuni casi, modifiche nell’urina conformi alla mioglobinuria.
Nonostante la somiglianza nella presentazione con l’ipertermia maligna, nessuno di questi pazienti ha mostrato segni o sintomi di rigidità muscolare o stato ipermetabolico.
Si raccomanda un intervento immediato e aggressivo per trattare l’iperkaliemia e le aritmie resistenti, come pure la successiva valutazione di danni neuromuscolari latenti.
L’uso di desflurano per indurre anestesia nei pazienti pediatrici non è raccomandato a causa della frequente insorgenza nei bambini di tosse, dispnea, apnea, laringospasmo ed aumentate secrezioni.
Uso nei bambini con ipereattività bronchiale Il desflurano deve essere usato con cautela nei bambini con asma o con pregresso di recente infezione alle vie aeree superiori a causa del potenziale ristringimento delle vie aeree e aumenti nella resistenza delle vie aeree.
Mantenimento dell’anestesia nei bambini Il desflurano non è approvato per il mantenimento dell’anestesia in bambini non intubati.
Quando il desflurano è usato per il mantenimento dell’anestesia con una maschera laringea per le vie respiratorie (LMA) o con una maschera facciale nei bambini di 6 anni o più piccoli può causare un aumento di eventi respiratori avversi, per esempio tosse e laringospasmo, specialmente con la rimozione della LMA in anestesia profonda.
Ostetricia Dato lo scarso numero di pazienti studiate, la sicurezza di desflurano non è stata stabilita per l’uso in procedure ostetriche.
Il desflurano è un rilassante dell’utero e riduce il flusso ematico uterino–placentare (ved.
Sezione 4.6).
Aumento di glucosio Come con gli altri agenti anestetici alogenati, il desflurano è stato associato ad un aumento di glucosio nel periodo intra–operatorio.
Precauzioni Con l’uso degli anestetici alogenati, sono stati riportati disturbo della funzione epatica, ittero e fatale necrosi del fegato: tali reazioni sembrano indicare ipersensibilizzazione.
Il desflurano può indurre sensibilizzazione all’epatite in pazienti che siano stati sensibilizzati da precedenti esposizioni agli anestetici alogenati.
Cirrosi, epatiti virali e altri danni epatici pre–esistenti possono essere motivo di scelta di un anestetico diverso da uno alogenato.
Il desflurano può produrre un aumento dose–dipendente nella pressione del fluido cerebrospinale (CSFP) se somministrato a pazienti con lesioni che occupano lo spazio intracranico.Il desflurano deve essere somministrato a MAC 0,8 o inferiore, insieme ad un’induzione con barbiturici ed iperventilazione (ipocapnia) nel periodo precedente alla decompressione cranica.
Va prestata un’adeguata attenzione nel mantenere la pressione di perfusione cerebrale.
In pazienti con problemi alle arterie coronariche, il mantenimento della normale emodinamica è importante per evitare ischemia miocardica.
Marcati aumenti nelle pulsazioni, pressione arteriosa media e livelli di adrenalina e noradrenalina sono associati ad un rapido aumento nelle concentrazioni di desflurano.
Il desflurano non deve essere usato come unico agente per l’induzione dell’anestesia in pazienti a rischio di problemi alle arterie coronariche o in pazienti nei quali sono indesiderati aumenti nella frequenza cardiaca o nella pressione ematica.
Deve essere usato con altri farmaci, preferibilmente oppioidi per via endovenosa e ipnotici.
Durante il mantenimento dell’anestesia, aumenti nella frequenza cardiaca e nella pressione ematica, che avvengono dopo rapidi aumenti incrementali nella concentrazione end–tidal di desflurano, non indicano anestesia non adeguata.
Le modifiche dovute all’attivazione del sistema simpatico si risolvono in circa 4 minuti.
Aumenti nella frequenza cardiaca e nella pressione ematica che avvengono prima o in assenza di un rapido aumento nella concentrazione di desflurano possono essere interpretati come anestesia leggera.
L’ipotensione e la depressione respiratoria aumentano con l’approfondirsi dell’anestesia.
L’uso di desflurano in pazienti debilitati, ipovolemici ed ipotesi non è ancora stato ampiamente sperimentato.
Come per gli altri potenti anestetici generali, si raccomanda in questi pazienti l’uso di concentrazioni inferiori a quelle consigliate.
Il desflurano, come tutti gli altri anestetici inalatori alogenati, può reagire con gli assorbitori dell’anidride carbonica (CO2) essiccata e produrre monossido di carbonio che può provocare elevati livelli di carbossiemoglobinemia in alcuni pazienti.
I case reports suggeriscono che il bario idrossido e la calce sodata si essiccano quando gas freschi passano attraverso il contenitore di anidride carbonica ad elevate velocità di flusso per molte ore o giorni.
Quando un medico sospetta che l’assorbitore di anidride carbonica si sia essiccato, deve sostituirlo prima della somministrazione del desflurano.
Come con gli altri agenti anestetici ad azione rapida, bisogna considerare il rapido risveglio con il desflurano nei casi in cui il dolore post–anestesia è anticipato.
Valutare che un’appropriata anestesia sia stata somministrata al paziente alla fine della procedura o nell’immediato post–operatorio.
Data la possibilità di comparsa di broncospasmo, il desflurano non va somministrato in pazienti che possono sviluppare tale condizione.
Poiché vi è scarsa conoscenza nell’anestesia ripetuta non si è in grado di dare delle raccomandazioni definitive a questo riguardo.
Come con tutti gli anestetici alogenati l’anestesia ripetuta entro un breve periodo di tempo va effettuata con estrema cautela.
Il risveglio dall’anestesia nei bambini può provocare un breve stato di agitazione che può ostacolare la cooperazione.
E’ necessario avere la disponibilità immediata delle attrezzature per il mantenimento della pervietà delle vie aeree del paziente, per la ventilazione forzata, l’arricchimento di ossigeno e la rianimazione circolatoria.
Il desflurano deve essere somministrato solo da personale specializzato nel praticare l’anestesia generale ed utilizzando un vaporizzatore specificatamente messo a punto e tarato per il desflurano. Interazioni
- L’azione dei miorilassanti comunemente usati viene potenziata dal desflurano.
Nei pazienti trattati con oppioidi, benzodiazepine o altri sedativi sono necessarie dosi ridotte di desflurano.
Questo tipo di interazione viene illustrato di seguito.
Inoltre, l’uso concomitante di protossido d’azoto riduce le MAC di desflurano, come spiegato alla sezione 4.2 "posologia e modo di somministrazione".
Poiché gli oppioidi possono provocare depressione respiratoria, un eventuale uso concomitante con il desflurano va effettuato con molta cautela.
Miorilassanti depolarizzanti e non depolarizzanti Nella tabella 2 sono riportate le dosi di pancuronio, atracurio, suxametonio e vecuronio necessarie per ottenere il 95% (ED95) di depressione nella trasmissione neuromuscolare a differenti concentrazioni di desflurano.
Con l’eccezione del vecuronio, queste dosi sono simili a quelle richieste con isoflurane.
L’ED95 del vecuronio è il 14% più basso con il desflurano che con isoflurane.
Inoltre, il recupero del blocco neuromuscolare è più lungo con il desflurano che con isoflurane.
Non sono state evidenziate nelle prove cliniche interazioni significative dal punto di vista clinico circa l’uso con miorilassanti di impiego comune.
Tabella 2 – Dosi (mg/kg) di miorilassanti che provocano 95% di depressione nella trasmissione neuromuscolare.
*ND = non disponibile Farmaci pre–anestetici Negli studi clinici non sono state riportate interazioni avverse clinicamente significative con i farmaci pre–anestetici comunemente usati, o con i farmaci usati durante l’anestesia (agenti endovenosi, e agenti anestetici locali).Concentrazione di Desflurano Pancuronio Atracurio Suxametonio Vecuronio 0,65 MAC/60% N2O/O2 0,026 0,133 *ND *ND 1,25 MAC/60% N2O/O2 0,018 0,119 *ND *ND 1,25 MAC/O2 0,022 0,120 0,360 0,019
L’effetto di desflurano sulla biodisponibilità di altri farmaci non è stata determinata.
Oppioidi e benzodiazepine La somministrazione di dosi crescenti di fentanil in pazienti anestetizzati con diverse concentrazioni di desflurano ha reso necessario ridurre la quantità di anestetico o la MAC.
La somministrazione endovenosa di dosi crescenti di midazolam ha comportato una piccola riduzione della MAC.
I risultati sono riportati nella Tabella 3.
Queste riduzioni di MAC sono simili a quelle osservate con isoflurane.
Si può pertanto presumere che anche gli altri oppioidi e sedativi influenzeranno le MAC in maniera analoga.
Tabella 3 – Desflurano 0,6–0,8 MAC/O2
* Comprende i valori della fascia d’età 18–65 anni*MAC (%) % Riduzione MAC Senza Fentanil 6.33 – 6.35 – Fentanil (3 mcg/kg) 3.12 – 3.46 46 – 51 Fentanil (6 mcg/kg) 2.25 – 2.97 53 – 64 Senza Midazolam 5.85 – 6.86 – Midazolam (25 mcg/kg) 4.93 15.7 Midazolam (50 mcg/kg) 4.88 16.6 Effetti indesiderati
- Analogamente agli altri potenti anestetici generali il desflurano può causare una depressione cardio–respiratoria dose–dipendente.
La maggior parte degli eventi avversi sono lievi e transitori.
Nel periodo postoperatorio sono stati osservati nausea e vomito, normali sequele degli interventi chirurgici e dell’anestesia generale, che possono essere dovuti all’inalazione dell’anestetico, alla somministrazione di altri farmaci durante l’intervento o nel periodo postoperatorio e alla risposta del paziente alla procedura chirurgica.
La frequenza degli effetti indesiderati si basa sulla seguente scala: Molto comune (>1/10), Comune (>1/100 – <1/10), Non comune (>1/1000 – <1/100), Raro (>1/10000 – <1/1000), Molto raro (<1/10000), Non noto (reazioni avverse riportate nell’esperienza post–marketing)
* riportati durante l’induzione con il desflurano + riportati durante l’induzione e il mantenimento con il desflurano § Reazioni verificate per esposizioni accidentali di soggetti diversi dai pazienti Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale.Reazioni avverse Classificazione per sistemi e organi (SOC) Termine preferito MedDRA Frequenza INFEZIONI ED INFESTAZIONI Faringite Comune PATOLOGIE DEL SISTEMA EMOLINFOPOIETICO Coagulopatia Non noto Leucocitosi transitoria Non noto DISTURBI DEL METABOLISMO E DELLA NUTRIZIONE Iperkaliemia Non noto Ipokaliemia Non noto Acidosi metabolica Non noto PATOLOGIE PSICHIATRICHE Respiro trattenuto+ Comune Agitazione Non comune PATOLOGIE DEL SISTEMA NERVOSO Cefalea Comune Capogiri Non comune Convulsioni Non noto Aumento della circolazione cerebrale Non noto PATOLOGIE DELL’OCCHIO Congiuntivite Comune Ittero oculare Non noto PATOLOGIE CARDIACHE Aritmia nodale Comune Bradicardia Comune Tachicardia Comune Ipertensione Comune Infarto del miocardio Non comune Ischemia del miocardio Non comune Aritmia Non comune Arresto cardiaco Non noto Torsione di punta Non noto Danni ventricolari Non noto Ipokinesia ventricolare Non noto Fibrillazione atriale Non noto PATOLOGIE VASCOLARI Vasodilatazione Non comune Ipertensione maligna Non noto Emorragia Non noto Ipotensione Non noto Shock Non noto PATOLOGIE RESPIRATORIE, TORACICHE E MEDIASTINICHE Apnea+ Comune Tosse+ Comune Laringospasmo* Comune Ipossia+ Non comune Arresto respiratorio Non noto Danni respiratori Non noto Difficoltà respiratorie Non noto Broncospasmo Non noto Emottisi Non noto PATOLOGIE GASTROINTESTINALI Vomito+ Molto comune Nausea+ Molto comune Aumento della salivazione+ Comune Pancreatite acuta Non noto Dolore addominale Non noto PATOLOGIE EPATOBILIARI Insufficienza epatica Non noto Necrosi epatica Non noto Epatite Non noto Epatite citolitica Non noto Colestasi Non noto Ittero Non noto Funzionalità epatica anormale Non noto Danni al fegato Non noto PATOLOGIE DELLA CUTE E DEL TESSUTO SOTTOCUTANEO Orticaria Non noto Eritema Non noto PATOLOGIE DEL SISTEMA MUSCOLOSCHELETRICO, DEL TESSUTO CONNETTIVO E DELLE OSSA Mialgia Non comune Rabdomiolisi Non noto PATOLOGIE SISTEMICHE E CONDIZIONI RELATIVE ALLA SEDE DI SOMMINISTRAZIONE Ipertermia maligna Non noto Astenia Non noto Malessere Non noto ESAMI DIAGNOSTICI Aumento della creatinina fosfochinasi Comune ECG anormale Comune Modifiche del tratto ST–T nell’elettrocardiogramma Non noto Inversione delle onde T nell’elettrocardiogramma Non noto Aumento delle transaminasi Non noto Aumento dell’alanina aminotransferasi Non noto Aumento dell’aspartato aminotransferasi Non noto Test di coagulazione anormali Non noto Aumento dell’ammoniaca Non noto Caduta della pressione arteriosa Non noto Aumento della birilubina nel sangue Non noto TRAUMATISMO, AVVELENAMENTO E COMPLICAZIONI DA PROCEDURA § Agitazione post–operatoria nei bambini Non noto Capogiri Non noto Emicrania Non noto Tachiaritmia Non noto Palpitazioni Non noto Bruciore degli occhi Non noto Cecità passeggera Non noto Encefalopatia Non noto Cheratiti ulcerosa Non noto Iperemia oculare Non noto Capacità visiva ridotta Non noto Irritazione degli occhi Non noto Dolore agli occhi Non noto Affaticamento Non noto Sensazione di bruciore della pelle Non noto Esposizione accidentale Non noto Errore di somministrazione del farmaco Non noto
Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili Gravidanza e allattamento
- Non ci sono studi clinici adeguati dell’uso di desflurano in donne in stato interessante o che allattano, pertanto, il desflurano non è indicato per l’uso in gravidanza e durante l’allattamento.
Il desflurano è un rilassante dell’utero e riduce il flusso ematico uteroplacentare. Conservazione
- Il prodotto deve essere conservato in posizione verticale con il cappuccio ben chiuso.
Cerca farmaci per nome:
La fonte dei dati utilizzati e pubblicati è Banche Dati Farmadati Italia. Farmadati Italia garantisce il massimo impegno affinché la Banca dati e gli Aggiornamenti relativi a farmaci, parafarmaci, prodotti omeopatici e principi attivi siano precisi, puntuali e costantemente aggiornati. Questo materiale è fornito solo a scopo didattico e non è inteso per consulenza medica, diagnosi o trattamento e non deve in nessun caso sostituirsi alla visita specialistica o ad un consulto medico. Farmadati Italia e SilhouetteDonna.it non si assumono responsabilità sull’utilizzo dei dati. E’ doveroso contattare il proprio medico e/o uno specialista per la prescrizione e assunzione di farmaci. L’ultimo aggiornamento dei dati e la messa online del database da parte di Silhouette Donna è stato effettuato in data 21/12/2024.
Segnalazione degli effetti indesiderati
Se dovesse manifestarsi un qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo foglio, è doveroso rivolgersi al proprio medico, ad uno specialista e/o al farmacista. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Gli effetti indesiderati possono essere segnalati direttamente tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo www.agenziafarmaco.it/it/responsabili. Segnalando gli effetti indesiderati si può contribuire a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza di questo medicinale.