RYTMONORM 28CPS 425MG RP PVC/A
13,22 €
Prezzo indicativo
Principio attivo: PROPAFENONE CLORIDRATO
Data ultimo aggiornamento: 01/10/2006
Rytmonorm 150 mg e 300 mg compresse rivestite e Rytmonorm 325 mg e 425 mg capsule rigide a rilascio prolungato Prevenzione e trattamento di tachicardie e tachiaritmie ventricolari e sopraventricolari, compresa la sindrome di Wolff-Parkinson-White (W.P.W.), quando associate a sintomi disabilitanti. Rytmonorm 70 mg/20 ml soluzione iniettabile per uso endovenoso Rapido controllo o profilassi a breve termine di tachicardie e tachiaritmie ventricolari e sopraventricolari, compresa la sindrome di Wolff-Parkinson-White (W.P.W.), quando associate a sintomi disabilitanti.
Rytmonorm 150 mg compresse rivestite Una compressa rivestita contiene: • Principio attivo : propafenone cloridrato 150 mg. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. Rytmonorm 300 mg compresse rivestite Una compressa rivestita contiene: • Principio attivo: propafenone cloridrato 300 mg. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. Rytmonorm 325 mg capsule rigide a rilascio prolungato Una capsula rigida a rilascio prolungato contiene: • Principio attivo: propafenone cloridrato 325 mg. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. Rytmonorm 425 mg capsule rigide a rilascio prolungato Una capsula rigida a rilascio prolungato contiene: • Principio attivo: propafenone cloridrato 425 mg. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. Rytmonorm 70mg/20ml soluzione iniettabile per uso endovenoso Una fiala da 20 ml contiene: • Principio attivo: propafenone cloridrato 70 mg. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Controindicazioni
- • Ipersensibilità al principio attivo (propafenone cloridrato), ad altre sostanze strettamente collegate dal punto di vista chimico o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
• Sindrome di Brugada nota.
• Insufficienza cardiaca manifesta.
• Cardiopatia strutturale significativa come: episodio di infarto miocardico negli ultimi tre mesi, insufficienza cardiaca congestizia incontrollata in cui l’output (frazione di eiezione) del ventricolo sinistro è minore del 35%, shock cardiogeno (ad eccezione di quello provocato da aritmia), grave bradicardia sintomatica, gravi disturbi preesistenti della conduzione dell’eccitamento a livello senoatriale, atrioventricolare ed intraventricolare, malattia del nodo del seno atriale (sindrome bradicardia-tachicardia), difetti di conduzione atriale, blocco atrioventricolare di secondo grado o di grado maggiore o blocco di branca o blocco distale in assenza di un pacemaker artificiale, marcata ipotensione.
• Disturbi manifesti del bilancio elettrolitico (ad es.
disturbi del metabolismo del potassio).
• Gravi pneumopatie ostruttive.
• Miastenia grave.
• Generalmente controindicato in gravidanza (vedere paragrafo 4.6).
• Controindicato durante l’allattamento (vedere paragrafo 4.6).
• È controindicata la somministrazione contemporanea di propafenone cloridrato e ritonavir (vedere paragrafo 4.5). Posologia
- La posologia dovrà essere come riportato di seguito, a meno di variazioni apportate dal medico.
Basse dosi di propafenone possono essere sufficienti per provocare la risposta terapeutica desiderata.
Posologia Rytmonorm 150 mg e 300 mg compresse rivestite La dose deve essere adattata alle esigenze individuali dei pazienti.
Adulti Per il trattamento iniziale e quello di mantenimento, la dose giornaliera consigliata è di 450-600 mg (una compressa da 150 mg tre volte al giorno o una compressa da 300 mg due volte al giorno).
Occasionalmente può essere necessario un aumento della dose giornaliera fino a 900 mg (una compressa da 300 mg o due compresse da 150 mg tre volte al giorno).
Questa dose giornaliera può essere superata solamente in casi eccezionali sotto stretto controllo cardiologico.
Questi dosaggi si riferiscono a pazienti con peso corporeo di circa 70 kg.
Le dosi giornaliere dovranno essere ridotte proporzionalmente per pazienti con peso corporeo inferiore.
Non devono essere effettuati aumenti di dosaggio fino a che il paziente non abbia assunto il trattamento per 3 - 4 giorni.
Nei pazienti che presentano un allargamento significativo del complesso QRS o un blocco AV di secondo o terzo grado, deve essere presa in considerazione una riduzione del dosaggio.
La dose individuale di mantenimento deve essere determinata sotto controllo specialistico cardiologico comprendente il monitoraggio dell’ECG e ripetuti controlli della pressione (fase di titolazione).
Modo di somministrazione Per via del loro sapore amaro e per via dell’effetto anestetizzante locale del propafenone, le compresse devono essere deglutite intere (senza essere masticate) con un sorso di liquido.
Rytmonorm 325 mg e 425 mg capsule rigide a rilascio prolungato Adulti La dose di propafenone a rilascio prolungato deve essere titolata individualmente sulla base della risposta e della tollerabilità.
Per il trattamento iniziale e quello di mantenimento, la dose giornaliera consigliata è di 650 mg (una capsula a rilascio prolungato di 325 mg due volte al giorno).
Se è necessario un effetto terapeutico aggiuntivo, la dose di propafenone cloridrato (capsule a rilascio prolungato) può essere aumentata a 425 mg somministrati ogni dodici ore, dopo almeno 5 giorni.
La dose individuale di mantenimento dovrà essere determinata sotto controllo specialistico cardiologico comprendente ripetute valutazioni elettrocardiografiche e rilievi della pressione arteriosa (fase di aggiustamento posologico).
Se la durata dell’intervallo QRS è prolungata o l’intervallo QT corretto per la frequenza è prolungato di oltre il 20%, la dose dovrà essere ridotta o sospesa fino alla normalizzazione del tracciato elettrocardiografico.
Nei pazienti con blocco AV di secondo o terzo grado, deve essere presa in considerazione una riduzione del dosaggio.
Modo di somministrazione Le capsule devono essere deglutite intere con un sorso di liquido.
Non schiacciare né dividere ulteriormente il contenuto delle capsule.
Rytmonorm 70 mg/20 ml soluzione iniettabile per uso endovenoso Il dosaggio deve essere personalizzato e determinato sotto controllo dell’ECG e monitorando la pressione arteriosa.
Quando si somministrano soluzioni per infusione, è necessario un accurato monitoraggio dell’ECG (intervallo QRS, PR e QTc) e dei parametri circolatori.
La somministrazione intravenosa in dose singola è di 1 mg/kg di peso corporeo (corrispondente ad una fiala di 20 ml in pazienti di peso corporeo di 70 kg).
Spesso l’effetto terapeutico desiderato può già essere raggiunto con una dose di 0,5 mg/kg di peso corporeo (corrispondenti a 10 ml di soluzione).
Se necessario, la dose singola può essere aumentata a 2 mg/kg di peso corporeo (corrispondenti a 40 ml di soluzione).
Il trattamento deve essere iniziato con la più bassa dose possibile, tenendo il paziente sotto attenta osservazione e stretto controllo elettrocardiografico e pressorio.
Modo di somministrazione L’iniezione intravenosa lenta deve essere somministrata entro un periodo di 3-5 minuti.
L’intervallo tra due iniezioni non deve essere inferiore a 90-120 minuti.
Se l’intervallo QRS risultasse prolungato o se si osservasse un allungamento dell’intervallo QT corretto per la frequenza di oltre il 20%, la somministrazione deve essere sospesa immediatamente.
Infusione di breve durata Per infusione di breve durata (1-3 ore) la velocità di infusione è di 0,5-1 mg/min di Rytmonorm 70 mg/20 ml soluzione iniettabile.
Infusione lenta endovenosa Per infusione lenta endovenosa la massima dose giornaliera è generalmente di 560 mg (corrispondenti a 160 ml di soluzione).
Per la preparazione dell’infusione deve essere utilizzata una soluzione di glucosio o fruttosio al 5%.
A causa del potenziale di precipitazione, la soluzione fisiologica non è adatta alla preparazione della soluzione per infusione.
Popolazioni speciali Anziani Complessivamente non sono state osservate differenze in termini di sicurezza o di efficacia tra i pazienti anziani.
Tuttavia, non può essere esclusa una maggiore sensibilità di alcuni soggetti più anziani, pertanto, questi pazienti devono essere attentamente monitorati.
In pazienti anziani o in pazienti con significativa compromissione della funzione ventricolare sinistra (LVEF <35%) o una malattia strutturale miocardica, il trattamento deve essere iniziato gradualmente e con particolare cautela in piccole dosi incrementali.
Lo stesso vale per la terapia di mantenimento.
Qualsiasi aumento di dosaggio, che potrebbe essere richiesto, deve essere iniziato dopo almeno 5 - 8 giorni di trattamento.
Insufficienza epatica Propafenone cloridrato a rilascio prolungato viene estesamente metabolizzato attraverso un’ossidasi epatica saturabile.
Nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica, potrebbe verificarsi un accumulo di farmaco a causa dell’aumentata biodisponibilità ed emivita di eliminazione del propafenone cloridrato, pertanto potrebbe essere necessaria una riduzione della dose raccomandata (vedere paragrafo 5.2).
Insufficienza renale L’eliminazione dei metaboliti principali del propafenone cloridrato è influenzata dall’insufficienza renale, pertanto propafenone cloridrato deve essere somministrato con cautela (vedere paragrafo 5.2).
In pazienti in queste condizioni la dose di propafenone cloridrato può essere titolata sotto controllo dell’ECG e monitorando i livelli plasmatici.
Popolazione pediatrica Le evidenze disponibili non permettono di formulare raccomandazioni per una posologia specifica nei bambini (vedere paragrafo 4.4). Avvertenze e precauzioni
- È essenziale valutare dal punto di vista elettrocardiografico e clinico ogni paziente cui venga somministrato propafenone cloridrato prima e durante la terapia allo scopo di determinare se la risposta al propafenone cloridrato sia tale da giustificare un uso continuativo.
Dopo somministrazione di propafenone può rivelarsi la Sindrome di Brugada (prominente elevazione del punto J seguita da segmento ST concavo e T invertita nelle derivazioni V1 e V2) oppure possono essere provocate alterazioni dell’elettrocardiogramma (ECG) simili al Brugada nei portatori precedentemente asintomatici della sindrome.
Una volta iniziata la terapia con propafenone deve essere eseguito un ECG per escludere alterazioni indicative della Sindrome di Brugada.
Qualora si manifesti la Sindrome di Brugada, il trattamento con propafenone deve essere interrotto.
Propafenone cloridrato può peggiorare la miastenia grave (vedere paragrafo 4.3).
La frequenza e la soglia di sensibilità dei pace-makers possono subire alterazioni durante la terapia con propafenone.
Perciò il funzionamento dei pace-maker dovrà essere opportunamente verificato durante la terapia e se necessario riprogrammato.
Esiste un potenziale di conversione della fibrillazione atriale parossistica in flutter atriale con conseguente blocco della conduzione 2:1 o conduzione 1:1 (vedere paragrafo 4.8).
Come con altri farmaci antiaritmici di classe IC, nei pazienti affetti da cardiopatia strutturale significativa si possono più facilmente manifestare gravi eventi avversi, pertanto, propafenone cloridrato è controindicato in questi pazienti (vedere paragrafo 4.3).
In caso di pregresso infarto miocardico, l’uso di Rytmonorm deve essere limitato al trattamento delle aritmie ventricolari che mettono in pericolo la vita del paziente.
In pazienti che presentano una alterata funzionalità epatica o renale, può verificarsi accumulo di farmaco anche con la somministrazione di dosi terapeutiche di Rytmonorm.
La titolazione della dose in questi pazienti deve essere effettuata con particolare cautela, sotto controllo dell’ECG e monitorando i livelli plasmatici.
Tuttavia, sotto costante controllo elettrocardiografico, questi pazienti possono essere trattati con Rytmonorm a dosi ridotte.
In questi pazienti potrebbe essere necessaria una riduzione della dose orale di almeno il 50%.
Propafenone cloridrato deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con ostruzione delle vie aeree (per es.
asma) a causa dell’attività beta-bloccante.
Somministrare con cautela in pazienti con broncopneumopatia ostruttiva poiché l’attività beta-bloccante del propafenone può aumentare le resistenze delle vie respiratorie.
Durante infusione continua è consigliato un monitoraggio accurato del tracciato elettrocardiografico e del valore della pressione arteriosa.
Sono stati segnalati casi di agranulocitosi, comparsi entro due mesi dall’inizio del trattamento con propafenone e che si sono risolti circa 14 giorni dopo la sua sospensione.
È necessario prestare cautela in caso di comparsa di febbre o altri sintomi di infezione nei pazienti trattati con propafenone.
Nel caso in cui si sospetti la soppressione dei globuli bianchi del midollo il trattamento con propafenone dovrebbe essere sospeso.Popolazione pediatrica L’esperienza post-marketing ha reso disponibili evidenze sull’uso sia endovenoso che orale di propafenone nella popolazione pediatrica, incluso il trattamento intrauterino delle aritmie fetali (vedere paragrafo 4.6).
Propafenone sembra essere ragionevolmente sicuro ed efficace per il trattamento a breve e a lungo termine delle aritmie pediatriche.
Non sembra esserci una correlazione diretta fra il dosaggio/livelli sierici di propafenone e il tasso di risposta nei bambini.
Come per la maggior parte degli altri farmaci antiaritmici, esiste un potenziale pro-aritmico che in alcuni casi ha richiesto l’interruzione della terapia.
Nel complesso, il rischio sembra essere aumentato in presenza di difetti cardiaci strutturali.
In ogni caso, il rischio imprevedibile che i livelli diventino tossici richiede un uso molto prudente del farmaco: la titolazione della dose e il monitoraggio tramite ECG sono fortemente raccomandati.
Rytmonorm compresse rivestite e capsule rigide a rilascio prolungato contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per compressa/capsula, cioè essenzialmente “senza sodio”. Interazioni
- Interazioni correlate al meccanismo d’azione In caso di impiego contemporaneo di anestetici locali (per esempio durante l’impianto di pace-makers, interventi chirurgici od odontoiatrici) nonchè di altri farmaci che determinano un effetto inibitorio sulla frequenza cardiaca e/o sulla contrattilità del miocardio (per esempio beta-bloccanti, antidepressivi triciclici) deve essere tenuta in considerazione la possibilità di un potenziamento degli effetti collaterali di Rytmonorm.
L’uso concomitante del propafenone e della lidocaina non ha evidenziato effetti significativi sulla farmacocinetica.
Tuttavia, è stato riportato che la co-somministrazione del propafenone e della lidocaina endovena aumenta il rischio di reazioni avverse associate alla lidocaina sul sistema nervoso centrale.
La terapia di combinazione di amiodarone e propafenone può avere effetti sulla conduzione e sulla ripolarizzazione cardiaca e condurre ad anomalie potenzialmente proaritmiche.
Possono essere richiesti degli aggiustamenti posologici per entrambi i composti sulla base della risposta terapeutica.
Gli anticoagulanti orali (ad esempio, fenprocumone, warfarina) possono interagire con propafenone, con conseguente potenziamento dell’effetto anticoagulante.
Si raccomanda quindi di controllare accuratamente i parametri della coagulazione di quei pazienti trattati contemporaneamente con anticoagulanti orali e propafenone poiché quest’ultimo può potenziare l’efficacia di tali farmaci causando un aumento del tempo di protrombina.
Le dosi di questi medicinali devono essere modificate, se necessario.
Interazioni farmacocinetiche Sono stati riscontrati aumenti dei livelli plasmatici di ciclosporina, teofillina, desipramina, propranololo, metoprololo e digossina a seguito della somministrazione contemporanea di questi farmaci con propafenone.
Le dosi di questi medicinali devono essere ridotte, secondo le esigenze, se si osservano segni di sovradosaggio.
Il propafenone è controindicato in co-somministrazione con ritonavir per il potenziale aumento delle concentrazioni plasmatiche del propafenone (vedere paragrafo 4.3).
Si possono presentare livelli plasmatici elevati di propafenone quando viene somministrato in concomitanza con SSRI, come la fluoxetina e la paroxetina.
La somministrazione contemporanea di propafenone cloridrato e fluoxetina nei metabolizzatori estensivi incrementa i valori di Cmax e AUC del S-propafenone del 39% e 50% e di Cmax ed AUC del R-propafenone del 71% e 50% rispettivamente.
L’uso concomitante di propafenone e fenobarbitale e/o rifampicina (induttori del CYP3A4) può ridurre l’efficacia antiaritmica del propafenone come risultato della riduzione della concentrazione plasmatica di propafenone.
Si richiede un attento monitoraggio della risposta alla terapia con propafenone durante la co-somministrazione cronica con fenobarbital e/o rifampicina.
Farmaci che inibiscono CYP2D6, CYP1A2 e CYP3A4 come chetoconazolo, cimetidina, chinidina, eritromicina e succo di pompelmo possono causare un incremento dei livelli di propafenone.
Quando propafenone viene somministrato con inibitori di questi enzimi, i pazienti devono essere attentamente monitorati e la dose modificata di conseguenza.
La co-somministrazione del propafenone con farmaci metabolizzati dal CYP2D6 (come la venlafaxina) può causare un aumento dei livelli di questi farmaci.
Popolazione pediatrica Sono stati effettuati studi d’interazione solo negli adulti.
Non è noto se l’entità delle interazioni nell’età pediatrica è simile a quella negli adulti. Effetti indesiderati
- Le più frequenti e molto comuni reazioni avverse correlate alla terapia con propafenone sono: capogiri, disturbi della conduzione cardiaca e palpitazioni.
Tabella riepilogativa delle reazioni avverse La seguente tabella mostra le reazioni avverse che si sono verificate in almeno uno degli 885 pazienti trattati con propafenone cloridrato a rilascio prolungato in cinque studi di fase II e due studi di fase III.
Per formulazioni di propafenone cloridrato a rilascio immediato si prevede che le reazioni avverse e la frequenza con cui si manifestano siano simili.
La seguente tabella include anche le reazioni avverse riportate nell’esperienza post-marketing.
Le reazioni considerate almeno possibilmente correlate all’assunzione di propafenone cloridrato sono descritte secondo la classificazione per sistemi e organi e per frequenza utilizzando la seguente convenzione: molto comune (≥1/10), comune (da ≥1/100 a <1/10), non comune (da ≥1/1000 a <1/100) e non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
All’interno di ciascuna classe di frequenza, le reazioni avverse sono riportate in ordine decrescente di gravità, quando la gravità può essere valutata.
¹ Potrebbero manifestarsi colestasi, malattia del sangue ed eruzione cutanea.Classificazione per sistemi e organi Molto comune ≥1/10 Comune da ≥1/100 a <1/10 Non comune da ≥1/1000 a <1/100 Non nota (non può essere definita dai dati disponibili) Patologie del sistema emolinfopoietico Trombocitopenia Agranulocitosi, Leucopenia, Granulocitopenia Disturbi del sistema immunitario Ipersensibilit๠Esami diagnostici Complesso QRS dell'elettrocardiogramma, prolungato Disturbi del metabolismo e della nutrizione Appetito ridotto Problemi di prodotto Soglia di pacing aumentata Disturbi psichiatrici Ansia, Disturbo del sonno Incubo Stato confusionale, Irrequietezza Patologie del sistema nervoso Capogiro² Cefalea, Disgeusia (alterazione del gusto) Sincope, Atassia, Parestesia Crisi convulsiva, Disturbo extrapiramidale, Amnesia Patologie dell’occhio Visione offuscata Patologie dell’orecchio e del labirinto Vertigine Patologie cardiache Disturbo di conduzione³, Palpitazioni Bradicardia sinusale, Bradicardia, Tachicardia, Flutter atriale Tachicardia ventricolare, Aritmia4 Fibrillazione ventricolare, Insufficienza cardiaca5, Frequenza cardiaca diminuita, Blocco atrioventricolare di primo grado Patologie vascolari Ipotensione Ipotensione ortostatica Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche Dispnea Broncostenosi Patologie gastrointestinali Dolore addominale, Vomito, Nausea, Diarrea, Stipsi, Bocca secca Distensione dell’addome, Flatulenza Conati di vomito, Disturbi gastrointestinali Patologie epatobiliari Funzione epatica anormale6 Traumatismo epatocellulare, Colestasi, Epatite, Ittero, Epatomegalia Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Orticaria, Prurito, Eruzione cutanea, Eritema Lupus eritematoso cutaneo subacuto Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo Sindrome simil-lupoide Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella Disfunzione erettile Concentrazione di spermatozoi diminuita7 Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Dolore toracico, Astenia, Stanchezza, Piressia
² Escluso vertigini.
³ Compreso blocco senoatriale, blocco atrioventricolare e blocco intraventricolare.
4 Propafenone può essere associato ad effetti proaritmici che si manifestano come un aumento della frequenza cardiaca (tachicardia) o fibrillazione ventricolare.
Alcune di queste aritmie possono essere pericolose per la vita e possono richiedere rianimazione per evitare un esito potenzialmente fatale.5 Può verificarsi un aggravamento della preesistente insufficienza cardiaca.
6 Questo termine comprende alterazione dei test di funzionalità epatica, quali aumento dell’aspartato aminotransferasi, aumento dell’alanina aminotransferasi, aumento della gamma-glutamiltransferasi e aumento della fosfatasi alcalina nel sangue.
7 La diminuzione del numero di spermatozoi è reversibile dopo la sospensione di propafenone.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale.
Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse. Gravidanza e allattamento
- Gravidanza Non esistono studi adeguati e ben controllati sulle donne in gravidanza.
Propafenone deve essere assunto in gravidanza solo se il potenziale beneficio giustifica il potenziale rischio per il feto.
È noto che propafenone cloridrato sia in grado di superare la barriera placentare nell’uomo.
La concentrazione del propafenone nel cordone ombelicale risulta essere circa il 30% di quella nel sangue materno.
L’assunzione di Rytmonorm durante la gravidanza deve essere effettuata nei casi di riconosciuta ed effettiva necessità, sotto diretto controllo medico.
Allattamento Non vi sono studi riguardanti l’escrezione del propafenone nel latte materno.
Dati limitati inducono a ritenere che propafenone possa essere escreto nel latte materno.
Propafenone deve essere usato con cautela nelle mamme che allattano.
A causa dei potenziali gravi effetti indesiderati sul neonato, il medico dovrebbe decidere se fare interrompere l’allattamento o l’impiego del farmaco, considerando l’importanza di quest’ultimo per la madre. Conservazione
- Rytmonorm 150 mg e 300 mg compresse rivestite Questo medicinale non richiede alcuna particolare condizione di conservazione.
Rytmonorm 325 mg e 425 mg capsule rigide a rilascio prolungato Conservare il medicinale a temperatura inferiore a 30°C.
Rytmonorm 70 mg/20 ml soluzione iniettabile per uso endovenoso Conservare il medicinale a temperatura compresa tra 15°C e 25°C.
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Segnalazione degli effetti indesiderati
Se dovesse manifestarsi un qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo foglio, è doveroso rivolgersi al proprio medico, ad uno specialista e/o al farmacista. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Gli effetti indesiderati possono essere segnalati direttamente tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo www.agenziafarmaco.it/it/responsabili. Segnalando gli effetti indesiderati si può contribuire a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza di questo medicinale.