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Prezzo indicativo

Principio attivo: RITUXIMAB

ATC: L01FA01
Descrizione tipo ricetta: OSP - USO OSPEDALIERO
Presenza Glutine:
Presenza Lattosio:

Data ultimo aggiornamento: 25/02/2021

Ruxience è indicato negli adulti per le seguenti indicazioni: Linfoma non-Hodgkin (LNH) Ruxience è indicato per il trattamento di pazienti adulti affetti da linfoma follicolare con stadio III-IV precedentemente non trattati, in associazione a chemioterapia. La terapia di mantenimento con Ruxience è indicata per il trattamento di pazienti adulti con linfoma follicolare che rispondono a terapia di induzione. Ruxience in monoterapia è indicato per il trattamento di pazienti adulti con linfoma follicolare con stadio III-IV che sono chemioresistenti o sono in seconda o successiva recidiva dopo chemioterapia. Ruxience è indicato per il trattamento di pazienti adulti affetti da linfoma non-Hodgkin diffuso a grandi cellule B CD20 positivo, in associazione a chemioterapia CHOP (ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina, prednisolone). Ruxience in associazione a chemioterapia è indicato per il trattamento di pazienti pediatrici (di età compresa tra ≥ 6 mesi e < 18 anni) con linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL) CD20 positivo, linfoma di Burkitt (BL)/leucemia di Burkitt (leucemia acuta a cellule B mature; BAL) o linfoma simil-Burkitt (BLL) in stadio avanzato precedentemente non trattato. Leucemia linfatica cronica (LLC) Ruxience in associazione a chemioterapia è indicato per il trattamento di pazienti con leucemia linfatica cronica (LLC) precedentemente non trattata e recidivata/refrattaria. Sono disponibili solo dati limitati sull’efficacia e la sicurezza per pazienti precedentemente trattati con anticorpi monoclonali, incluso rituximab, o per pazienti refrattari a un trattamento precedente con rituximab più chemioterapia. Vedere paragrafo 5.1 per ulteriori informazioni. Artrite reumatoide Ruxience in associazione a metotrexato è indicato per il trattamento dell’artrite reumatoide attiva di grado severo in pazienti adulti che hanno mostrato un’inadeguata risposta o un’intolleranza ad altri farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD), comprendenti uno o più inibitori del fattore di necrosi tumorale (TNF). Ruxience ha mostrato di ridurre la percentuale di progressione del danno articolare, come valutato mediante raggi X e di migliorare le funzioni fisiche, quando somministrato in associazione a metotrexato. Granulomatosi con poliangite e poliangite microscopica Ruxience in associazione con glucocorticoidi è indicato per il trattamento di pazienti adulti con granulomatosi con poliangite (di Wegener) (GPA) e poliangite microscopica (MPA) attiva di grado severo. Ruxience in associazione con glucocorticoidi è indicato per l’induzione della remissione in pazienti pediatrici (di età ≥ 2 e < 18 anni) con GPA (di Wegener) e MPA attiva di grado severo. Pemfigo volgare Ruxience è indicato per il trattamento di pazienti affetti da pemfigo volgare (PV) da moderato a severo.
Ruxience 100 mg concentrato per soluzione per infusione Ogni mL contiene 10 mg di rituximab. Ogni flaconcino da 10 mL contiene 100 mg di rituximab. Ruxience 500 mg concentrato per soluzione per infusione Ogni mL contiene 10 mg di rituximab. Ogni flaconcino da 50 mL contiene 500 mg di rituximab. Il rituximab è un anticorpo monoclonale chimerico murino/umano ottenuto con tecniche di ingegneria genetica, costituito da una immunoglobulina glicosilata con le regioni costanti IgG1 di origine umana e con le sequenze della regione variabile della catena leggera e della catena pesante di origine murina. L’anticorpo viene prodotto utilizzando una coltura di cellule di mammifero in sospensione (ovariche di Hamster Cinese) e purificato con cromatografia affine e scambio ionico, incluse procedure specifiche di inattivazione e rimozione virale. Eccipienti con effetti noti: Questo medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per dose. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

Controindicazioni

Controindicazioni all’uso nel linfoma non-Hodgkin e nella leucemia linfatica cronica Ipersensibilità al principio attivo, alle proteine di origine murina o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1; Infezioni attive, severe (vedere paragrafo 4.4); Pazienti in uno stato di immunocompromissione severa.
Controindicazioni all’uso nell’artrite reumatoide, nella granulomatosi con poliangite, nella poliangite microscopica e nel pemfigo volgare Ipersensibilità al principio attivo, alle proteine di origine murina o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1; Infezioni attive, severe (vedere paragrafo 4.4); Pazienti in uno stato di immunocompromissione severa; Scompenso cardiaco severo (classe IV New York Heart Association) o malattia cardiaca severa e non controllata (vedere paragrafo 4.4 per altri disordini cardiaci).

Posologia

Ruxience deve essere somministrato sotto lo stretto controllo di un operatore sanitario esperto e in un ambiente con immediata disponibilità di apparecchiature per la rianimazione (vedere paragrafo 4.4).
Premedicazione e trattamento profilattico La premedicazione con un farmaco antipiretico ed un antistaminico, ad esempio paracetamolo e difenidramina, deve sempre essere assunta prima di ogni somministrazione di Ruxience.
In pazienti adulti affetti da linfoma non-Hodgkin e leucemia linfatica cronica (LLC), la premedicazione con glucocorticoidi deve essere presa in considerazione se Ruxience non è somministrato in associazione con chemioterapia contenente glucocorticoidi.
Nei pazienti pediatrici affetti da linfoma non-Hodgkin deve essere somministrata una premedicazione con paracetamolo e antistaminico anti-H1 (= difenidramina o equivalente) 30-60 minuti prima dell’inizio dell’infusione di Ruxience.
Occorre inoltre somministrare prednisone come indicato nella Tabella 1.
Per i pazienti con LLC si raccomanda la profilassi con adeguata idratazione e somministrazione di uricostatici iniziando 48 ore prima dell’inizio della terapia per ridurre il rischio di sindrome da lisi tumorale.
Per i pazienti con LLC la cui conta dei linfociti è > 25 x 10⁹/L si raccomanda di somministrare prednisone/prednisolone 100 mg per via endovenosa immediatamente prima dell’infusione di Ruxience per diminuire la percentuale e la gravità delle reazioni acute da infusione e/o la sindrome da rilascio di citochine.
In pazienti affetti da artrite reumatoide, GPA o MPA o pemfigo volgare, la premedicazione con 100 mg di metilprednisolone per via endovenosa deve essere completata 30 minuti prima di ogni infusione di Ruxience, al fine di ridurre l’incidenza e la gravità delle reazioni correlate all’infusione (IRR).
In pazienti adulti affetti da GPA o MPA è raccomandata la somministrazione di metilprednisolone per via endovenosa alla dose di 1000 mg/die da 1 a 3 giorni prima della prima infusione di Ruxience (l’ultima dose di metilprednisolone può essere somministrata nello stesso giorno della prima infusione di Ruxience).
Questa deve essere seguita da prednisone per via orale alla dose di 1 mg/kg/die (non si devono superare gli 80 mg/die e la riduzione a scalare della dose deve avvenire quanto più rapidamente possibile secondo la condizione clinica) durante e dopo la fase di induzione di 4 settimane del trattamento con Ruxience.
Per i pazienti adulti affetti da GPA o MPA o PV, durante e dopo il trattamento con Ruxience, si raccomanda la profilassi per la polmonite da Pneumocystis jirovecii (PJP), come appropriato in accordo alle linee guida locali sulla pratica clinica.
Popolazione pediatrica In pazienti pediatrici affetti da GPA o MPA, prima della prima infusione endovenosa di Ruxience, devono essere somministrate tre dosi giornaliere di metilprednisolone per via endovenosa da 30 mg/kg/die (non si deve superare 1 g/die) per trattare i sintomi gravi di vasculite.
Prima della prima infusione di Ruxience possono essere somministrate fino a tre ulteriori dosi giornaliere di metilprednisolone per via endovenosa da 30 mg/kg.
Una volta completata la somministrazione di metilprednisolone per via endovenosa i pazienti devono ricevere prednisone per via orale alla dose di 1 mg/kg/die (non si devono superare i 60 mg/die) e la riduzione a scalare della dose deve avvenire quanto più rapidamente possibile secondo la condizione clinica (vedere paragrafo 5.1).
Per i pazienti pediatrici con GPA o MPA, durante e dopo il trattamento con Ruxience, è raccomandata la profilassi per la polmonite da Pneumocystis jirovecii (PJP), come appropriato.
Posologia È importante controllare l’etichetta del medicinale al fine di garantire la somministrazione al paziente della formulazione appropriata come prescritto.
Linfoma non-Hodgkin Linfoma non-Hodgkin follicolare Terapia di associazione La dose raccomandata di Ruxience in associazione con chemioterapia per il trattamento di induzione di pazienti con linfoma follicolare precedentemente non trattati o recidivati/refrattari è di 375 mg/m² di superficie corporea per ciclo, fino a 8 cicli.
Ruxience deve essere somministrato il giorno 1 di ogni ciclo di chemioterapia, dopo somministrazione e.v.
della componente glucocorticoidea della chemioterapia, se applicabile.
Terapia di mantenimento • Linfoma follicolare precedentemente non trattato La dose raccomandata di Ruxience usata come trattamento di mantenimento per pazienti con linfoma follicolare precedentemente non trattati che hanno risposto al trattamento di induzione è: 375 mg/m² di superficie corporea una volta ogni due mesi (iniziando 2 mesi dopo l’ultima dose della terapia di induzione) fino alla progressione della malattia o per un periodo massimo di due anni (12 infusioni in totale).
• Linfoma follicolare recidivato/refrattario La dose raccomandata di Ruxience usata come trattamento di mantenimento per pazienti con linfoma follicolare recidivato/resistente che hanno risposto al trattamento di induzione è di 375 mg/m² di superficie corporea una volta ogni 3 mesi (iniziando 3 mesi dopo l’ultima dose della terapia di induzione) fino alla progressione della malattia o per un periodo massimo di due anni (8 infusioni totali).
Monoterapia • Linfoma follicolare recidivato/refrattario La dose raccomandata di Ruxience in monoterapia usata come trattamento di induzione per pazienti adulti con linfoma follicolare allo stadio III-IV che sono chemioresistenti o che sono alla seconda o successiva recidiva dopo chemioterapia è di 375 mg/m² di superficie corporea, somministrata come infusione e.v.
una volta alla settimana per quattro settimane.
Per il ritrattamento con Ruxience in monoterapia per pazienti che hanno risposto al precedente trattamento con rituximab in monoterapia per linfoma follicolare recidivato/refrattario, la dose raccomandata è di 375 mg/m² di superficie corporea, somministrata come infusione endovenosa una volta alla settimana per quattro settimane (vedere paragrafo 5.1).
Linfoma non-Hodgkin diffuso a grandi cellule B in pazienti adulti Ruxience deve essere impiegato in associazione a chemioterapia CHOP.
Il dosaggio raccomandato è di 375 mg/m² di superficie corporea, somministrato il giorno 1 di ogni ciclo di chemioterapia per 8 cicli dopo infusione endovenosa della componente glucocorticoidea del CHOP.
Non sono ancora state stabilite la sicurezza e l’efficacia di rituximab in associazione ad altre chemioterapie nel linfoma non- Hodgkin diffuso a grandi cellule B.
Aggiustamenti del dosaggio durante il trattamento Non sono raccomandate riduzioni della dose di Ruxience.
Quando Ruxience è somministrato in associazione con chemioterapia, si devono applicare le riduzioni standard del dosaggio per i medicinali chemioterapici.
Leucemia linfatica cronica Il dosaggio raccomandato di Ruxience in associazione a chemioterapia in pazienti precedentemente non trattati e recidivati/refrattari è di 375 mg/m² di superficie corporea somministrato il giorno 0 del primo ciclo di trattamento seguito da 500 mg/m² di superficie corporea somministrato il giorno 1 di ogni ciclo successivo per 6 cicli totali.
La chemioterapia deve essere somministrata dopo infusione di Ruxience.
Artrite reumatoide Ai pazienti in terapia con Ruxience deve essere consegnata la scheda di allerta per il paziente ad ogni infusione.
Un ciclo di Ruxience consiste di due infusioni endovenose da 1000 mg ciascuna.
Il dosaggio raccomandato di Ruxience è di 1000 mg per infusione endovenosa, seguita da una seconda infusione endovenosa di 1000 mg due settimane dopo.
La necessità di ulteriori trattamenti deve essere valutata 24 settimane dopo il ciclo precedente.
Il ritrattamento deve essere effettuato in quel momento se l’attività residua della malattia rimane, altrimenti il ritrattamento deve essere ritardato fino a quando l’attività residua della malattia ricompare.
I dati disponibili suggeriscono che la risposta clinica di solito è raggiunta entro 16 - 24 settimane di un ciclo iniziale di trattamento.
Nei pazienti nei quali non si evidenzia un beneficio terapeutico entro questo periodo di tempo, deve essere attentamente riconsiderato se continuare la terapia.
Granulomatosi con poliangite (GPA) e poliangite microscopica (MPA) Ai pazienti trattati con Ruxience deve essere consegnata la scheda di allerta per il paziente ad ogni infusione.
Induzione della remissione in pazienti adulti Il dosaggio raccomandato di Ruxience per la terapia d’induzione della remissione in pazienti adulti con GPA e MPA è di 375 mg/m² di superficie corporea, somministrato per infusione endovenosa una volta alla settimana per 4 settimane (4 infusioni totali).
Terapia di mantenimento in pazienti adulti Dopo la fase d’induzione della remissione con Ruxience, la terapia di mantenimento in pazienti adulti con GPA e MPA deve essere iniziata non prima che siano trascorse 16 settimane dall’ultima infusione di Ruxience.
Dopo la fase d’induzione della remissione con altri immunosoppressori impiegati per il trattamento standard, la terapia di mantenimento con Ruxience deve essere iniziata durante il periodo di 4 settimane successivo alla remissione della malattia.
La somministrazione di Ruxience deve avvenire mediante due infusioni endovenose da 500 mg ciascuna, separate da un intervallo di due settimane e seguite successivamente da un’infusione endovenosa da 500 mg ogni 6 mesi.
Dopo il raggiungimento della remissione (assenza di segni e sintomi clinici), il trattamento dei pazienti con Ruxience deve proseguire per almeno 24 mesi.
Per i pazienti potenzialmente esposti a un rischio superiore di recidiva, i medici devono valutare un prolungamento della terapia di mantenimento con Ruxience fino a 5 anni.
Pemfigo volgare Ai pazienti in terapia con Ruxience deve essere consegnata la scheda di allerta per il paziente ad ogni infusione.
Il dosaggio raccomandato di Ruxience per il trattamento del pemfigo volgare è di 1000 mg per infusione endovenosa seguita, due settimane dopo, da una seconda infusione endovenosa di 1000 mg in associazione a un ciclo di glucocorticoidi con riduzione graduale della dose.
Terapia di mantenimento Ai mesi 12 e 18 e successivamente ogni 6 mesi, se necessario, in base alla valutazione clinica deve essere somministrata per via endovenosa un’infusione di mantenimento di 500 mg.
Trattamento della recidiva In caso di recidiva, i pazienti possono essere trattati con 1000 mg per via endovenosa.
In base alla valutazione clinica, l’operatore sanitario deve altresì prendere in considerazione di riprendere o incrementare la dose di glucocorticoidi da somministrare al paziente.
La somministrazione delle infusioni successive può avvenire non prima che siano trascorse 16 settimane dall’infusione precedente.
Popolazioni particolari Popolazione pediatrica Linfoma non-Hodgkin Nei pazienti pediatrici di età compresa tra ≥ 6 mesi e < 18 anni con DLBCL CD20 positivo/BL/BAL/BLL in stadio avanzato precedentemente non trattato, Ruxience deve essere usato in associazione a chemioterapia sistemica “Lymphome Malin B” (LMB) (vedere Tabelle 1 e 2).
Il dosaggio raccomandato di Ruxience è di 375 mg/m² di superficie corporea (BSA), somministrato per infusione endovenosa.
Non sono necessari aggiustamenti della dose di Ruxience diversi da quelli per BSA.
La sicurezza e l’efficacia di Ruxience nei pazienti pediatrici di età compresa tra ≥ 6 mesi e < 18 anni non sono state ancora stabilite in indicazioni diverse dal DLBCL CD20 positivo/BL/BAL/BLL in stadio avanzato precedentemente non trattato.
Per i pazienti di età inferiore a 3 anni sono disponibili soltanto dati limitati.
Vedere paragrafo 5.1 per ulteriori informazioni.
Ruxience non deve essere usato nei pazienti pediatrici con linfoma diffuso a grandi cellule B CD20 positivo dalla nascita a < 6 mesi di vita (vedere paragrafo 5.1).
Tabella 1 Posologia della somministrazione di Ruxience per i pazienti pediatrici con linfoma non-Hodgkin

Ciclo	Giorno di trattamento	Dettagli relativi alla somministrazione
Prefase (COP)	Nessuna somministrazione di Ruxience	-
Ciclo di induzione 1 (COPADM1)	Giorno -2 (corrispondente al giorno 6 della prefase) 1^a infusione di Ruxience	Durante il 1° ciclo di induzione, prednisone viene somministrato nell’ambito del regime chemioterapico e deve essere somministrato prima di Ruxience.
Ciclo di induzione 1 (COPADM1)	Giorno 1 2^a infusione di Ruxience	Ruxience verrà somministrato 48 ore dopo la prima infusione di Ruxience.
Ciclo di induzione 2 (COPADM2)	Giorno -2 3^a infusione di Ruxience	Nel 2° ciclo di induzione, prednisone non viene somministrato contestualmente alla somministrazione di Ruxience.
Ciclo di induzione 2 (COPADM2)	Giorno 1 4^a infusione di Ruxience	Ruxience verrà somministrato 48 ore dopo la terza infusione di Ruxience.
Ciclo di consolidamento 1 (CYM/CYVE)	Giorno 1 5^a infusione di Ruxience	Prednisone non viene somministrato contestualmente alla somministrazione di Ruxience.
Ciclo di consolidamento 2 (CYM/CYVE)	Giorno 1 6^a infusione di Ruxience	Prednisone non viene somministrato contestualmente alla somministrazione di Ruxience.
Ciclo di mantenimento 1 (M1)	Giorni 25-28 del ciclo di consolidamento 2 (CYVE) Nessuna somministrazione di Ruxience	Ha inizio una volta ripristinata la conta delle cellule periferiche dal ciclo di consolidamento 2 (CYVE), con ANC > 1,0 x 10⁹/L e piastrine > 100 x 10⁹/L.
Ciclo di mantenimento 2 (M2)	Giorno 28 del ciclo di mantenimento 1 (M1) Nessuna somministrazione di Ruxience	-
ANC = conta assoluta dei neutrofili; COP = ciclofosfamide, vincristina, prednisone; COPADM = ciclofosfamide, vincristina, prednisolone, doxorubicina, metotrexato; CYM = citarabina (Aracytin, Ara-C), metotrexato; CYVE = citarabina (Aracytin, Ara-C), etoposide (VP16)

Tabella 2 Piano terapeutico per i pazienti pediatrici con linfoma non-Hodgkin: chemioterapia concomitante con Ruxience

Piano terapeutico	Stadiazione del paziente	Dettagli relativi alla somministrazione
Gruppo B	Stadio III con alti livelli di LDH (> N x 2), Stadio IV con SNC negativo	Prefase seguita da 4 cicli: 2 cicli di induzione (COPADM) con HDMTX 3 g/m² e 2 cicli di consolidamento (CYM)
Gruppo C	Gruppo C1: BAL con SNC negativo, Stadio IV e BAL con SNC positivo e CSF negativo	Prefase seguita da 6 cicli: 2 cicli di induzione (COPADM) con HDMTX 8 g/m², 2 cicli di consolidamento (CYVE) e 2 cicli di mantenimento (M1 e M2)
	Gruppo C3: BAL con CSF positivo, Stadio IV con CSF positivo
I cicli consecutivi devono essere somministrati non appena consentito dal ripristino della conta delle cellule ematiche e dalla condizione del paziente, eccetto per i cicli di mantenimento che vengono somministrati a intervalli di 28 giorni.
BAL = leucemia di Burkitt (leucemia acuta a cellule B mature); CSF = liquido cefalorachidiano; SNC = sistema nervoso centrale; HDMTX = metotrexato ad alte dosi; LDH = lattato deidrogenasi;

Granulomatosi con poliangite (GPA) e poliangite microscopica (MPA) Induzione della remissione Il dosaggio raccomandato di Ruxience per la terapia d’induzione della remissione in pazienti pediatrici con GPA o MPA attiva di grado severo è di 375 mg/m² di superficie corporea, somministrato per infusione endovenosa una volta alla settimana per 4 settimane.
La sicurezza e l’efficacia di rituximab in pazienti pediatrici (di età ≥ 2 e < 18 anni) non sono ancora state stabilite per indicazioni diverse dalla GPA o MPA attiva di grado severo.
Ruxience non deve essere usato in pazienti pediatrici di età inferiore a 2 anni affetti da GPA o MPA attiva di grado severo poiché esiste la possibilità di una risposta immunitaria inadeguata verso le vaccinazioni pediatriche contro malattie infantili comuni e prevenibili da vaccino (ad es.
morbillo, parotite, rosolia e poliomielite) (vedere paragrafo 5.1).
Pazienti anziani Non è necessaria la modifica del dosaggio in pazienti anziani (di età >65 anni).
Modo di somministrazione La soluzione di Ruxience preparata deve essere somministrata per infusione endovenosa tramite deflussore dedicato.
Non deve essere somministrata come push o bolo endovenoso.
I pazienti devono essere attentamente monitorati per l’insorgenza della sindrome da rilascio di citochine (vedere paragrafo 4.4).
Ai pazienti che sviluppano reazioni severe, soprattutto dispnea severa, broncospasmo o ipossia, deve essere immediatamente interrotta l’infusione.
I pazienti con linfoma non-Hodgkin devono poi essere valutati per la presenza di sindrome da lisi tumorale tramite l’effettuazione di idonei esami di laboratorio e per la presenza di infiltrazione polmonare tramite radiografia del torace.
In tutti i pazienti, l’infusione non deve essere ripresa fino alla completa risoluzione di tutti i sintomi e alla normalizzazione dei valori di laboratorio e della radiografia del torace.
Soltanto a questo punto l’infusione può essere ripresa a una velocità iniziale ridotta della metà rispetto a quella precedentemente adottata.
Qualora dovessero di nuovo verificarsi le stesse reazioni avverse severe, la decisione di interrompere il trattamento deve essere attentamente considerata caso per caso.
Le reazioni, lievi o moderate, correlate all’infusione (IRR) (vedere paragrafo 4.8) generalmente rispondono alla riduzione della velocità di infusione.
Quando i sintomi migliorano, la velocità di infusione può essere aumentata.
Prima infusione La velocità di infusione iniziale raccomandata è 50 mg/h; dopo i primi 30 minuti, può essere aumentata con incrementi di 50 mg/h ogni 30 minuti, fino a un massimo di 400 mg/h.
Successive infusioni Per tutte le indicazioni Le successive dosi di Ruxience possono essere somministrate con una velocità di infusione iniziale di 100 mg/ora e aumentate di 100 mg/ora ad intervalli di 30 minuti, fino a un massimo di 400 mg/ora.
Pazienti pediatrici - Linfoma non-Hodgkin Prima infusione La velocità di infusione iniziale raccomandata è 0,5 mg/kg/ora (massimo 50 mg/ora); in assenza di ipersensibilità o reazioni correlate all’infusione, tale velocità può essere incrementata progressivamente di 0,5 mg/kg/ora ogni 30 minuti fino a un massimo di 400 mg/ora.
Successive infusioni Le successive dosi di Ruxience possono essere somministrate con una velocità di infusione iniziale di 1 mg/kg/ora (massimo 50 mg/ora), che può essere aumentata di 1 mg/kg/ora ogni 30 minuti fino a un massimo di 400 mg/ora.
Solo per l’artrite reumatoide Schema alternativo per la somministrazione più rapida delle infusioni successive Se con la prima o le successive infusioni somministrate alla dose di 1000 mg di Ruxience secondo lo schema infusionale standard i pazienti non hanno manifestato una reazione grave correlata all’infusione, la seconda infusione e quelle successive possono essere somministrate a una velocità maggiore, alla stessa concentrazione delle infusioni precedenti (4 mg/mL per un volume di 250 mL).
Iniziare l’infusione a una velocità di 250 mg/h per i primi 30 minuti e in seguito di 600 mg/h per i successivi 90 minuti.
Se l’infusione più rapida risulta ben tollerata, è possibile impiegare il medesimo schema infusionale per la somministrazione delle infusioni successive.
L’infusione più rapida non deve essere somministrata a pazienti affetti da malattie cardiovascolari clinicamente significative, aritmie comprese, o che in passato hanno manifestato gravi reazioni all’infusione di rituximab o di una qualsiasi terapia biologica precedente.

Avvertenze e precauzioni

Tracciabilità Al fine di migliorare la tracciabilità dei medicinali biologici, il nome commerciale e il numero di lotto del medicinale somministrato devono essere chiaramente registrati.
Leucoencefalopatia multifocale progressiva A tutti i pazienti in terapia con Ruxience per l’artrite reumatoide, la GPA, la MPA o il pemfigo volgare deve essere consegnata la scheda di allerta per il paziente ad ogni infusione.
La scheda di allerta contiene importanti informazioni di sicurezza per i pazienti riguardo il rischio potenzialmente maggiore di infezioni, compresa la leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML).
Casi fatali molto rari di PML sono stati riportati in seguito all’utilizzo di rituximab.
I pazienti devono essere monitorati ad intervalli regolari per ogni sintomo neurologico nuovo o in peggioramento o per segni suggestivi di PML.
In caso di sospetta PML, le ulteriori somministrazioni devono essere sospese fino a quando la diagnosi di PML sia stata esclusa.
Il medico deve valutare il paziente per determinare se i sintomi sono indicativi di disfunzione neurologica e, se così fosse, se questi sintomi sono possibilmente suggestivi di PML.
Deve essere richiesta una consulenza neurologica se clinicamente indicata.
In caso di dubbio, deve essere presa in considerazione un’ulteriore valutazione, che includa esami quali la RMN preferibilmente con contrasto, il test del liquido cerebrospinale (CSF) per valutare il DNA del virus JC e ripetute valutazioni neurologiche.
Il medico deve essere particolarmente attento ai sintomi suggestivi di PML che il paziente può non notare (ad esempio sintomi cognitivi, neurologici o psichiatrici).
Occorre inoltre consigliare al paziente di informare il proprio partner o chi si prende cura di lui riguardo il trattamento, poiché essi possono notare sintomi dei quali il paziente non è a conoscenza.
Se un paziente sviluppa PML, la somministrazione di Ruxience deve essere definitivamente interrotta.
A seguito di ricostituzione del sistema immunitario nei pazienti immunocompromessi con PML, si sono notati stabilizzazione o miglioramento.
Non è noto se la diagnosi precoce di PML e la sospensione della terapia con rituximab possano portare ad una stabilizzazione o ad un miglioramento simili.
Linfoma non-Hodgkin e leucemia linfatica cronica Reazioni correlate all’infusione Rituximab è associato a reazioni correlate all’infusione, a loro volta potenzialmente associate al rilascio di citochine e/o altri mediatori chimici.
La sindrome da rilascio di citochine può risultare clinicamente indistinguibile dalle reazioni acute di ipersensibilità.
Questo insieme di reazioni, che include sindrome da rilascio di citochine, sindrome da lisi tumorale e reazioni anafilattiche e di ipersensibilità, è descritto di seguito.
Durante l’uso successivo alla commercializzazione di rituximab in formulazione endovenosa sono state segnalate reazioni correlate all’infusione severe e con esito fatale, la cui insorgenza si è verificata in un intervallo di tempo compreso tra 30 minuti e 2 ore dopo l’inizio della prima infusione endovenosa di rituximab.
Tali reazioni sono state caratterizzate da eventi polmonari e in alcuni casi hanno compreso rapida lisi tumorale e sintomi della sindrome da lisi tumorale oltre a febbre, brividi, tremore, ipotensione, orticaria, angioedema e altri sintomi (vedere paragrafo 4.8).
La sindrome severa da rilascio di citochine è caratterizzata da dispnea severa, spesso accompagnata da broncospasmo e ipossia, oltre a febbre, brividi, tremore, orticaria e angioedema.
Questa sindrome può essere associata ad alcune caratteristiche della sindrome da lisi tumorale come iperuricemia, iperkaliemia, ipocalcemia, iperfosfatemia, insufficienza renale acuta, concentrazione elevata di lattato deidrogenasi (LDH) e può essere associata ad insufficienza respiratoria acuta e morte.
L’insufficienza respiratoria acuta può essere accompagnata da eventi quali l’infiltrazione interstiziale polmonare o l’edema polmonare, visibili alla radiografia del torace.
La sindrome si manifesta frequentemente entro una o due ore dall’inizio della prima infusione.
I pazienti con anamnesi di insufficienza polmonare o con infiltrazione tumorale del polmone possono essere esposti a un rischio superiore di scarsi risultati e devono essere trattati con maggiore cautela.
Ai pazienti che sviluppano sindrome severa da rilascio di citochine deve essere immediatamente sospesa l’infusione (vedere paragrafo 4.2) e deve essere somministrato un trattamento sintomatico aggressivo.
Poiché il miglioramento iniziale dei sintomi clinici può essere seguito da un peggioramento, questi pazienti devono essere monitorati attentamente fino alla risoluzione o all’esclusione della sindrome da lisi tumorale e dell’infiltrazione polmonare.
L’ulteriore trattamento dei pazienti dopo la completa risoluzione di sintomi e segni ha raramente portato al ripetersi della sindrome severa da rilascio di citochine.
I pazienti con elevata massa tumorale o con elevato numero (≥ 25 x 10⁹/L) di cellule neoplastiche circolanti come i pazienti con LLC, che possono essere esposti a un rischio maggiore di sindrome da rilascio di citochine particolarmente severa, devono essere trattati con estrema cautela.
Questi pazienti devono essere monitorati molto attentamente per tutto il corso della prima infusione.
In tali pazienti deve essere preso in considerazione, per la prima infusione, l’utilizzo di una velocità di infusione ridotta o una suddivisione della dose in due giorni durante il primo ciclo e in ogni ciclo successivo se la conta dei linfociti è ancora > 25 x 10⁹/L.
Nel 77% dei pazienti trattati con rituximab sono state osservate reazioni avverse di ogni tipo correlate all’infusione (compresa la sindrome da rilascio di citochine accompagnata da ipotensione e broncospasmo nel 10% dei pazienti) (vedere paragrafo 4.8).
Questi sintomi sono generalmente reversibili con l’interruzione dell'infusione di rituximab e con la somministrazione di farmaci antipiretici, antistaminici e, occasionalmente, ossigeno, soluzioni saline endovena o farmaci broncodilatatori, e glucocorticoidi se necessario.
Per le reazioni severe vedere la sindrome da rilascio di citochine descritta sopra.
In seguito alla somministrazione endovenosa di proteine sono state riportate nei pazienti reazioni di tipo anafilattico e altre reazioni di ipersensibilità.
Diversamente dalla sindrome da rilascio di citochine, le reazioni di ipersensibilità si verificano tipicamente entro minuti dall’inizio dell’infusione.
In caso di reazione allergica nel corso della somministrazione di rituximab, i prodotti medicinali per il trattamento delle reazioni di ipersensibilità, ad es.
epinefrina (adrenalina), antistaminici e glucocorticoidi, devono essere disponibili per l'uso immediato.
Le manifestazioni cliniche dell’anafilassi possono apparire simili alle manifestazioni cliniche della sindrome da rilascio di citochine (descritta sopra).
Le reazioni attribuite a ipersensibilità sono state riportate con minor frequenza rispetto a quelle attribuite al rilascio di citochine.
Ulteriori reazioni riportate in alcuni casi sono state infarto del miocardio, fibrillazione atriale, edema polmonare e trombocitopenia acuta reversibile.
Durante la somministrazione di rituximab si può verificare ipotensione, pertanto si deve prendere in considerazione la sospensione di medicinali anti-ipertensivi 12 ore prima dell’infusione di Ruxience.
Disordini cardiaci Nei pazienti trattati con rituximab si sono verificati casi di angina pectoris, aritmia cardiaca, come flutter atriale e fibrillazione, insufficienza cardiaca e/o infarto miocardico.
Pertanto, i pazienti con anamnesi di malattia cardiaca e/o chemioterapia cardiotossica devono essere attentamente monitorati.
Tossicità ematologiche Sebbene rituximab non sia mielosoppressivo in monoterapia, deve essere posta particolare attenzione nel considerare il trattamento di pazienti con neutrofili < 1,5 x 10⁹/L e/o con conta delle piastrine < 75 x 10⁹/L, poiché per questo tipo di popolazione si ha una limitata esperienza clinica.
Rituximab è stato utilizzato in 21 pazienti che avevano effettuato trapianto autologo di midollo osseo e in altri gruppi a rischio con una presumibile ridotta funzionalità midollare senza indurre mielotossicità.
Durante la terapia con Ruxience deve essere eseguita regolarmente la conta ematica completa, inclusa la conta dei neutrofili e delle piastrine.
Infezioni Infezioni gravi, anche fatali, possono avvenire durante la terapia con rituximab (vedere paragrafo 4.8).
Ruxience non deve essere somministrato a pazienti con infezioni attive severe (ad esempio tubercolosi, sepsi e infezioni opportunistiche, vedere paragrafo 4.3).
I medici devono essere cauti quando prendono in considerazione l’uso di Ruxience in pazienti con storia di infezioni ricorrenti o croniche o con condizioni di base che possono ulteriormente predisporre i pazienti a infezioni gravi (vedere paragrafo 4.8).
Casi di riattivazione di epatite B sono stati riportati in soggetti che hanno ricevuto rituximab incluse segnalazioni di epatite fulminante ad esito fatale.
La maggior parte di questi soggetti riceveva anche chemioterapia citotossica.
Informazioni limitate provenienti da uno studio in pazienti con LLC recidivata/refrattaria suggeriscono che il trattamento con rituximab può anche peggiorare l’esito di infezioni di epatite B primarie.
Lo screening del virus dell’epatite B (HBV) deve essere effettuato in tutti i pazienti prima dell’inizio del trattamento con Ruxience e dovrebbe almeno includere il dosaggio dell’HBsAg e dell’HBcAb.
Questi test possono poi essere integrati con altri marcatori appropriati secondo le linee guida locali.
I pazienti con infezione attiva di epatite B non devono essere trattati con Ruxience.
I pazienti con sierologia positiva per epatite B (sia HBsAg che HBcAb) devono essere valutati da un clinico epatologo prima dell’inizio del trattamento e devono essere monitorati e seguiti secondo gli standard clinici locali per prevenire la riattivazione dell’epatite B.
Casi molto rari di leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML) sono stati riportati durante l’uso successivo alla commercializzazione di rituximab nel LNH e nella LLC (vedere paragrafo 4.8).
La maggior parte dei pazienti aveva ricevuto rituximab in associazione a chemioterapia o come parte di un programma trapiantologico con cellule staminali ematopoietiche.
Casi di meningoencefalite enterovirale inclusi casi fatali sono stati registrati dopo il trattamento con rituximab.
Test sierologici falsi negativi per le infezioni A causa del rischio di test sierologici falsi negativi per le infezioni, devono essere considerati strumenti diagnostici alternativi per i pazienti che presentino sintomi indicativi di malattie infettive rare, ad es.
virus del Nilo occidentale (West Nile virus) e neuroborreliosi.
Immunizzazione La sicurezza dell’immunizzazione con vaccini virali vivi, in seguito alla terapia con rituximab, non è stata studiata per pazienti con LNH e LLC e non si raccomanda la vaccinazione con vaccini con virus vivo.
I pazienti trattati con Ruxience possono ricevere vaccinazioni con virus non vivo; le percentuali di risposta ai vaccini con virus non vivo possono tuttavia essere ridotte.
In uno studio non randomizzato, pazienti adulti con LNH a basso grado recidivato che hanno ricevuto rituximab in monoterapia quando confrontati con controlli volontari sani non trattati hanno avuto una più bassa percentuale di risposte alla vaccinazione con antigeni di richiamo del tetano (16% rispetto a 81%) e neoantigeni Keyhole Limpet Haemocyanin (KLH) (4% rispetto a 76% quando valutati per un aumento nel titolo anticorpale >2 volte).
Per pazienti con LLC, sono prevedibili risultati simili considerando le similitudini tra le due patologie, tuttavia ciò non è stato valutato mediante studi clinici.
La media dei titoli anticorpali pre-terapeutici contro un pannello di antigeni (Streptococcus pneumoniae, influenza A, parotite, rosolia, varicella) è stata mantenuta per almeno 6 mesi dopo il trattamento con rituximab.
Reazioni cutanee Sono state segnalate reazioni cutanee severe quali la necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell) e la sindrome di Stevens-Johnson, alcune ad esito fatale (vedere paragrafo 4.8).
In caso di tali eventi, se si sospetta una correlazione a rituximab, il trattamento deve essere interrotto permanentemente.
Popolazione pediatrica Per i pazienti di età inferiore a 3 anni sono disponibili soltanto dati limitati.
Vedere paragrafo 5.1 per ulteriori informazioni.
Artrite reumatoide, granulomatosi con poliangite (GPA), poliangite microscopica (MPA) e pemfigo volgare Popolazioni con artrite reumatoide naïve al metotrexato (MTX) L’uso di rituximab non è raccomandato nei pazienti naïve al MTX dal momento che non è stato stabilito un rapporto rischio-beneficio favorevole.
Reazioni correlate all’infusione Rituximab è associato a reazioni correlate all’infusione (IRR), che possono essere associate al rilascio di citochine e/o di altri mediatori chimici.
Sono stati riportati casi di IRR di grado severo con esito fatale in pazienti con artrite reumatoide nella fase post-marketing.
Nel trattamento dell’artrite reumatoide la maggior parte delle reazioni correlate all’infusione negli studi clinici era di intensità lieve-moderata.
I sintomi più comuni erano reazioni allergiche come cefalea, prurito, irritazione alla gola, arrossamenti, rash, orticaria, ipertensione e piressia.
In generale, la proporzione di pazienti che manifestavano una qualche reazione all’infusione era più alta dopo la prima infusione che dopo la seconda in qualsiasi ciclo di trattamento.
L’incidenza di IRR diminuiva nei cicli successivi (vedere paragrafo 4.8).
Le reazioni riportate erano generalmente reversibili con la riduzione della velocità dell’infusione o l’interruzione della somministrazione di rituximab e l’assunzione di antipiretici, antistaminici e, occasionalmente, ossigeno, soluzione salina endovena o broncodilatatori, e glucocorticoidi, se necessario.
Monitorare attentamente i pazienti con condizioni cardiache preesistenti e quelli che hanno manifestato precedenti reazioni avverse cardiopolmonari.
In funzione della severità delle IRR e all’intervento necessario, interrompere temporaneamente o definitivamente la somministrazione di Ruxience.
Nella maggior parte dei casi, l’infusione può essere ripresa riducendo la velocità al 50% (per esempio da 100 mg/ora a 50 mg/ora), quando i sintomi sono stati completamente risolti.
Medicinali per il trattamento delle reazioni di ipersensibilità, ad es.
epinefrina (adrenalina), antistaminici e glucocorticoidi, devono essere disponibili per l’uso immediato, in caso di reazioni allergiche durante la somministrazione di Ruxience.
Non ci sono dati relativi alla sicurezza di rituximab nei pazienti con scompenso cardiaco moderato (classe III NYHA) o malattia cardiaca severa e non controllata.
Nei pazienti trattati con rituximab, si è osservato che condizioni preesistenti di ischemia cardiaca, quali l’angina pectoris, sono divenute sintomatiche, così come fibrillazione e flutter atriale.
Pertanto, nei pazienti con anamnesi di cardiopatia, e in quelli che hanno manifestato precedenti reazioni avverse cardiopolmonari, prima del trattamento con Ruxience deve essere considerato il rischio di complicanze cardiovascolari conseguenti alle reazioni infusionali e i pazienti devono essere attentamente monitorati durante la somministrazione.
Durante l’infusione di rituximab si può verificare ipotensione, pertanto si deve prendere in considerazione la sospensione di farmaci anti-ipertensivi 12 ore prima dell’infusione di Ruxience.
Le IRR in pazienti con GPA, MPA e pemfigo volgare erano compatibili con quelle osservate negli studi clinici condotti in pazienti con artrite reumatoide e nella fase post-marketing (vedere paragrafo 4.8).
Disordini cardiaci Nei pazienti trattati con rituximab si sono verificati casi di angina pectoris, aritmia cardiaca, come flutter e fibrillazione atriale, insufficienza cardiaca e/o infarto miocardico.
Pertanto, i pazienti con anamnesi di malattia cardiaca devono essere attentamente monitorati (vedere “Reazioni correlate all’infusione”, sopra).
Infezioni Sulla base del meccanismo d’azione di rituximab e della conoscenza che le cellule B svolgono un ruolo importante nel mantenimento della normale risposta immune, i pazienti hanno un incremento del rischio di infezioni in seguito alla terapia con rituximab (vedere paragrafo 5.1).
Infezioni gravi, inclusi eventi fatali, possono verificarsi durante la terapia con rituximab (vedere paragrafo 4.8).
Ruxience non deve essere somministrato ai pazienti con infezione attiva severa (ad es.
tubercolosi, sepsi e infezioni opportunistiche, vedere paragrafo 4.3) o ai pazienti severamente immunocompromessi (ad es.
laddove i valori di CD4 o CD8 sono molto bassi).
I medici devono prestare attenzione nel considerare l’impiego di rituximab nei pazienti con anamnesi di infezioni ricorrenti o croniche o con condizioni sottostanti che possono ulteriormente predisporre i pazienti a gravi infezioni, ad es.
ipogammaglobulinemia (vedere paragrafo 4.8).
Si raccomanda che i livelli di immunoglobuline siano determinati prima dell’inizio del trattamento con Ruxience.
I pazienti che manifestano segni e sintomi di infezione in seguito a trattamento con Ruxience, devono essere prontamente valutati e adeguatamente trattati.
Prima di iniziare un ciclo successivo di trattamento con Ruxience, i pazienti devono essere rivalutati per qualsiasi rischio potenziale di infezioni.
Casi molto rari di leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML) ad esito fatale sono stati riportati in seguito all’impiego di rituximab per il trattamento dell’artrite reumatoide e di patologie autoimmuni inclusi il Lupus Eritematoso Sistemico (LES) e la vasculite.
Casi di meningoencefalite enterovirale inclusi casai fatali sono stati registrati dopo il trattamento con rituximab.
Test sierologici falsi negativi per le infezioni A causa del rischio di test sierologici falsi negativi per le infezioni, devono essere considerati strumenti diagnostici alternativi per i pazienti che presentino sintomi indicativi di malattie infettive rare, ad es.
virus del Nilo occidentale (West Nile virus) e neuroborreliosi.
Infezione da Epatite B Casi di riattivazione dell’epatite B, inclusi quelli a esito fatale, sono stati riportati nei pazienti affetti da artrite reumatoide, GPA e MPA che hanno ricevuto rituximab.
Lo screening per il virus dell’epatite B (HBV) deve essere effettuato in tutti i pazienti prima di iniziare il trattamento con Ruxience e dovrebbe almeno includere il dosaggio dell’HBsAg e dell’HBcAb.
Questi test possono poi essere integrati con altri marcatori appropriati secondo le linee guida locali.
I pazienti con infezione attiva di epatite B non devono essere trattati con rituximab.
I pazienti con sierologia positiva per epatite B (sia HBsAg che HBcAb) devono essere valutati da un clinico epatologo e devono essere monitorati e seguiti secondo gli standard clinici locali per prevenire la riattivazione dell’epatite B.
Neutropenia ad insorgenza tardiva Misurare i neutrofili prima di ciascun ciclo di Ruxience e ad intervalli regolari fino a 6 mesi dopo l’interruzione del trattamento e in caso di segni o sintomi di infezione (vedere paragrafo 4.8).
Reazioni cutanee Sono state segnalate reazioni cutanee severe quali la necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell) e la sindrome di Stevens-Johnson, alcune ad esito fatale (vedere paragrafo 4.8).
In caso di tali eventi, se si sospetta una correlazione a Ruxience, il trattamento deve essere interrotto permanentemente.
Immunizzazione I medici devono rivedere lo status delle vaccinazioni del paziente e i pazienti, prima di iniziare la terapia con Ruxience, devono, se possibile, aver completato tutte le immunizzazioni in accordo con le linee guida vigenti per l’immunizzazione.
La vaccinazione deve essere completata almeno 4 settimane prima della prima somministrazione di Ruxience.
La sicurezza dell’immunizzazione con vaccini virali vivi seguente alla terapia con rituximab non è stata studiata.
Perciò la vaccinazione con vaccini con virus vivo non è raccomandata durante la terapia con Ruxience o durante il periodo di deplezione delle cellule B periferiche.
I pazienti trattati con Ruxience possono ricevere vaccinazioni con virus non vivo; comunque, le percentuali di risposta ai vaccini con virus non vivo possono essere ridotte.
In uno studio randomizzato, pazienti con artrite reumatoide trattati con rituximab e metotrexato hanno avuto percentuali di risposta sovrapponibili a quelle dei pazienti che hanno ricevuto solo metotrexato agli antigeni di richiamo del tetano (39% rispetto a 42%), ridotte percentuali al vaccino polisaccaride del pneumococco (43% rispetto a 82% ad almeno 2 sierotipi di anticorpi anti-pneumococco) e ai neoantigeni KLH (47% rispetto a 93%), quando dati 6 mesi dopo rituximab.
Se vengono richieste vaccinazioni con virus non vivo durante la terapia con rituximab, queste devono essere completate almeno 4 settimane prima dell’inizio del successivo ciclo di rituximab.
Nell’esperienza globale di ripetuti trattamenti di rituximab in un anno nell’ambito dell’artrite reumatoide, le percentuali di pazienti con titoli anticorpali positivi contro S.
pneumoniae, influenza, parotite, rosolia, varicella e tossina del tetano sono state generalmente simili alle percentuali al basale.
Impiego concomitante/sequenziale di altri DMARD nel trattamento dell’artrite reumatoide Non è raccomandato l’impiego concomitante di Ruxience e di terapie antireumatiche diverse da quelle specificate nell’indicazione e nella posologia relative all’artrite reumatoide.
Ci sono dati limitati da studi clinici per valutare pienamente la sicurezza dell’uso sequenziale dopo rituximab di altri DMARD (inclusi inibitori del TNF e altri biologici) (vedere paragrafo 4.5).
I dati disponibili indicano che la percentuale di infezioni clinicamente rilevanti è invariata quando tali terapie sono utilizzate in pazienti precedentemente trattati con rituximab; comunque i pazienti devono essere strettamente osservati per segni di infezione se agenti biologici e/o DMARD vengono utilizzati dopo la terapia con rituximab.
Neoplasie I farmaci immunomodulatori possono aumentare il rischio di neoplasie.
Tuttavia, i dati disponibili non suggeriscono un incremento del rischio di neoplasie con rituximab usato nelle indicazioni autoimmuni oltre il rischio associato alla condizione autoimmune esistente.
Eccipienti Questo medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per dose, cioè essenzialmente “senza sodio”.

Interazioni

Al momento si hanno dati limitati sulla possibile interazione di farmaci con rituximab.
In pazienti con LLC, la co-somministrazione con rituximab non sembra avere un effetto sulla farmacocinetica di fludarabina o ciclofosfamide.
In aggiunta, non c’è un apparente effetto della fludarabina e della ciclofosfamide sulla farmacocinetica di rituximab.
La co-somministrazione con metotrexato non ha avuto alcun effetto sulla farmacocinetica di rituximab nei pazienti con artrite reumatoide.
I pazienti che hanno sviluppato anticorpi anti-proteine murine (HAMA) o anticorpi anti-farmaco (ADA) possono avere reazioni allergiche o di ipersensibilità quando vengono trattati con altri anticorpi monoclonali diagnostici o terapeutici.
In pazienti con artrite reumatoide, 283 pazienti hanno ricevuto successivamente una terapia con un DMARD biologico dopo rituximab.
In questi pazienti, la percentuale di infezioni clinicamente rilevanti durante la terapia con rituximab è stata 6,01 su 100 pazienti/anno confrontata con 4,97 su 100 pazienti/anno dopo il trattamento con il DMARD biologico.

Effetti indesiderati

Esperienza clinica nel linfoma non-Hodgkin e nella leucemia linfatica cronica in pazienti adulti Riassunto del profilo di sicurezza Il profilo di sicurezza globale di rituximab nel linfoma non-Hodgkin e nella leucemia linfatica cronica si basa su dati di pazienti in studi clinici e sulla sorveglianza post-marketing.
Questi pazienti sono stati trattati con rituximab in monoterapia (come trattamento di induzione o come trattamento di mantenimento post-induzione) o in associazione a chemioterapia.
Le reazioni avverse (ADR) osservate più frequentemente in pazienti che hanno ricevuto rituximab sono state le IRR che sono avvenute nella maggior parte dei pazienti durante la prima infusione.
L’incidenza di sintomi correlati all’infusione diminuisce significativamente con le successive infusioni ed è meno dell’1% dopo otto dosi di rituximab.
Gli eventi infettivi (soprattutto batterici e virali) si sono verificati nel 30-55% circa dei pazienti con LNH trattati in studi clinici e nel 30-50% circa dei pazienti con LLC trattati in studi clinici.
Le reazioni avverse gravi più frequentemente riportate o osservate sono state: • IRR (incluse la sindrome da rilascio di citochine e la sindrome da lisi tumorale), vedere paragrafo 4.4; • Infezioni, vedere paragrafo 4.4; • Eventi cardiovascolari, vedere paragrafo 4.4.
Altre ADR gravi riportate includono la riattivazione di epatite B e la PML (vedere paragrafo 4.4).
Tabella delle reazioni avverse Le frequenze delle ADR riportate con rituximab in monoterapia o in associazione con chemioterapia sono riassunte nella Tabella 3.
La frequenza è definita come molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100, < 1/10), non comune (≥ 1/1.000, < 1/100), raro (≥ 1/10.000, < 1/1.000), molto raro (< 1/10.000) e non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
All’interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravità.
Le ADR identificate solo durante la sorveglianza post-marketing e per le quali non è possibile stimare una frequenza, sono elencate sotto la voce “non nota”.
Tabella 3 ADR riportate negli studi clinici o durante la sorveglianza post-marketing in pazienti con LNH e LLC trattati con rituximab in monoterapia/mantenimento o in associazione a chemioterapia

Classificazione per Sistemi e Organi secondo MedDRA	Molto comune	Comune	Non comune	Raro	Molto raro	Non nota
Infezioni ed infestazioni	infezioni batteriche, infezioni virali, +bronchite	sepsi, +polmonite, +infezione febbrile, +herpes zoster, +infezioni del tratto respiratorio, infezioni fungine, infezioni a eziologia sconosciuta, +bronchite acuta, +sinusite, epatite B¹		infezioni virali gravi², Pneumocystis jirovecii	PML	meningoencefalite enterovirale² ^e ³
Patologie del sistema emolinfopoietico	neutropenia, leucopenia, +neutropenia febbrile, +trombocitopenia	anemia, +pancitopenia, +granulocitopenia	disturbi della coagulazione, anemia aplastica, anemia emolitica, linfoadenopatia		aumento transitorio nel siero del livello delle IgM⁴	neutropenia tardiva⁴
Disturbi del sistema immunitario	reazioni correlate all’infusione⁵, angioedema	ipersensibilità		anafilassi	sindrome da lisi tumorale, sindrome da rilascio delle citochine⁵, malattia da siero	trombocitopenia acuta reversibile correlata all’infusione⁵
Disturbi del metabolismo e della nutrizione		iperglicemia, perdita di peso, edema periferico, edema facciale, aumento della LDH, ipocalcemia
Disturbi psichiatrici			depressione, nervosismo
Patologie del sistema nervoso		parestesia, ipoestesia, agitazione, insonnia, vasodilatazione, capogiro, ansia	Disgeusia		neuropatia periferica, paralisi del nervo facciale⁶	neuropatia dei nervi cranici, perdita di altri sensi⁶
Patologie dell'occhio		disturbi della lacrimazione, congiuntivite			perdita severa della vista⁶
Patologie dell'orecchio e del labirinto		tinnito, otalgia				perdita dell’udito⁶
Patologie cardiache		+infarto miocardico⁵ ^e 7, aritmia, +fibrillazione atriale, tachicardia, +disturbi cardiaci	+insufficienza del ventricolo sinistro, +tachicardia sopraventricolare, +tachicardia ventricolare, +angina, +ischemia miocardica, bradicardia	severe patologie cardiache⁵ ^e 7	insufficienza cardiaca⁵ ^e ⁷
Patologie vascolari		ipertensione, ipotensione ortostatica, ipotensione			vasculite (soprattutto cutanea), vasculite leucocitoclastica
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche		broncospasm o⁵, patologie respiratorie, dolore toracico, dispnea, incremento della tosse, rinite	asma, bronchiolite obliterante, disturbi polmonari, ipossia	malattia polmonare interstiziale⁸	insufficienza respiratoria⁵	infiltrati polmonari
Patologie gastrointestinali	nausea	vomito, diarrea, dolore addominale, disfagia, stomatite, costipazione, dispepsia, anoressia, irritazione della gola	dilatazione addominale		perforazione gastro- intestinale⁸
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo	prurito, rash, +alopecia	orticaria, sudorazione, sudorazioni notturne, +patologie della cute			reazioni cutanee bollose severe, sindrome di Stevens- Johnson, necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell)⁸
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo		ipertonia, mialgia, artralgia, dolore alla schiena, dolore al collo, dolore
Patologie renali e urinarie					insufficienza renale⁵
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazi one	febbre, brividi, astenia, cefalea	dolore in sede tumorale, vampate, malessere, sindrome da freddo, +stanchezza, +brividi, +insufficienza multi-organo⁵	dolore al sito di infusione
Esami diagnostici	diminuzione dei livelli di IgG
Per ciascuna voce, la frequenza si è basata sulle reazioni di qualsiasi grado (da lieve a severo) ad eccezione delle voci contrassegnate con "+" dove la frequenza si è basata solo sulle reazioni severe (≥ grado 3 secondo i criteri di tossicità comuni NCI). È riportata solo la frequenza più elevata osservata negli studi. 1 Include riattivazione e infezioni primarie; frequenza basata sul regime R-FC nella LLC recidiva/refrattaria. 2 Vedere anche la sottostante sezione “Infezioni”. 3 Osservate durante la sorveglianza post marketing. 4 Vedere anche la sottostante sezione “Reazioni avverse ematologiche”. 5 Vedere anche la sottostante sezione relativa alle reazioni correlate all’infusione. Raramente riportati casi fatali. 6 Segni e sintomi di neuropatia dei nervi cranici. Si è manifestata in tempi diversi fino a vari mesi dal completamento della terapia con rituximab. 7 Osservate soprattutto in pazienti con precedenti patologie cardiache e/o chemioterapia cardiotossica e sono state soprattutto associate con reazioni correlate all’infusione. 8 Inclusi casi fatali.

I seguenti termini sono stati riportati come eventi avversi durante gli studi clinici; tuttavia, sono stati riportati con un’incidenza simile o inferiore nei bracci rituximab rispetto ai bracci di controllo: tossicità ematologica, infezione neutropenica, infezioni del tratto urinario, disturbi del sensorio, piressia.
Segni e sintomi caratteristici di una reazione correlata all’infusione sono stati riportati in più del 50% dei pazienti in studi clinici e sono stati osservati soprattutto durante la prima infusione, generalmente nelle prime due ore.
Questi sintomi comprendono soprattutto febbre, brividi e rigidità.
Altri sintomi includono vampate, angioedema, broncospasmo, vomito, nausea, orticaria/rash, stanchezza, cefalea, irritazione della gola, rinite, prurito, dolore, tachicardia, ipertensione, ipotensione, dispnea, dispepsia, astenia e sintomi della sindrome da lisi tumorale.
Reazioni severe correlate all’infusione (come broncospasmo, ipotensione) si sono verificate fino al 12% dei casi.
Ulteriori reazioni riportate in alcuni casi sono state infarto del miocardio, fibrillazione atriale, edema polmonare e trombocitopenia acuta reversibile.
Esacerbazione di condizioni cardiache preesistenti come angina pectoris o insufficienza cardiaca congestizia oppure patologie cardiache severe (insufficienza cardiaca, infarto del miocardio, fibrillazione atriale), edema polmonare, insufficienza multi-organo, sindrome da lisi tumorale, sindrome da rilascio da citochine, insufficienza renale e insufficienza respiratoria sono state riportate con una frequenza inferiore o sconosciuta.
L’incidenza di sintomi correlati all’infusione è diminuita sostanzialmente con le infusioni successive ed è < 1% dei pazienti dall’ottavo ciclo di trattamento contenente rituximab.
Descrizione di una selezione di reazioni avverse Infezioni Rituximab induce deplezione delle cellule B nel 70-80% circa dei pazienti, ma questo evento è stato associato ad una diminuzione delle immunoglobuline sieriche solo in una minoranza di pazienti.
Infezioni localizzate da candida come da Herpes zoster sono state riportate con una incidenza più elevata nel braccio contenente rituximab in studi randomizzati.
Infezioni severe sono state riportate nel 4% circa dei pazienti trattati con rituximab in monoterapia.
Frequenze più elevate di tutte le infezioni, incluse infezioni di grado 3 o 4, sono state osservate durante il trattamento di mantenimento con rituximab della durata di due anni se confrontate con l’osservazione.
Non si è verificata tossicità cumulativa in termini di infezioni riportate nel periodo di trattamento della durata di due anni.
In aggiunta, durante il trattamento con rituximab sono state riportate altre infezioni virali gravi, sia nuove, che riattivate o esacerbate, alcune delle quali sono state fatali.
La maggior parte dei pazienti aveva ricevuto rituximab in associazione alla chemioterapia o come parte di un trapianto di cellule staminali ematopoietiche.
Esempi di queste infezioni virali gravi sono infezioni causate da virus herpetici (Citomegalovirus, Virus Varicella Zoster e Herpes Simplex), JC virus (leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML)), enterovirus (meningoencefalite) e virus dell’epatite C (vedere paragrafo 4.4).
Durante gli studi clinici sono stati anche riportati casi di PML ad esito fatale che si sono verificati dopo la progressione della malattia e il ritrattamento.
Sono stati riportati casi di riattivazione di epatite B, la maggior parte dei quali si è verificata in pazienti che hanno ricevuto rituximab in associazione con chemioterapia citotossica.
In pazienti con LLC recidiva/refrattaria, l’incidenza di infezione di epatite B di grado 3/4 (riattivazione e infezione primaria) è stata del 2% in R-FC vs 0% in FC.
Si è osservata progressione del sarcoma di Kaposi in pazienti esposti a rituximab con sarcoma di Kaposi pre-esistente.
Questi casi si sono verificati in indicazioni non approvate e la maggior parte dei pazienti era HIV positiva.
Reazioni avverse ematologiche Negli studi clinici con impiego di rituximab in monoterapia somministrato per 4 settimane, anomalie ematologiche si sono verificate in una minoranza di pazienti e sono state generalmente lievi e reversibili.
Neutropenia severa (grado 3/4) è stata riportata nel 4,2% dei pazienti, anemia nell’1,1% e trombocitopenia nell’1,7% dei pazienti.
Durante il trattamento di mantenimento con rituximab della durata di due anni, leucopenia (5% vs 2%, grado 3/4) e neutropenia (10% vs 4%, grado 3/4) sono state riportate con un’incidenza più elevata quando confrontate con l’osservazione.
L’incidenza di trombocitopenia è stata bassa (< 1%, grado 3/4) e non è stata differente tra i bracci di trattamento.Durante il trattamento negli studi con rituximab in associazione con chemioterapia, leucopenia di grado 3/4 (R-CHOP 88% vs CHOP 79%, R-FC 23% vs FC 12%), neutropenia (R-CVP 24% vs CVP 14%; R-CHOP 97% vs CHOP 88%, R-FC 30% vs FC 19% nella LLC precedentemente non trattata), pancitopenia (R-FC 3% vs FC 1% nella LLC precedentemente non trattata), sono state riportate generalmente con frequenze più elevate quando confrontate con chemioterapia da sola.
Comunque, l’incidenza più elevata di neutropenia in pazienti trattati con rituximab e chemioterapia non è stata associata ad una incidenza più alta di infezioni e infestazioni se confrontata con pazienti trattati con sola chemioterapia.
Studi sulla LLC precedentemente non trattata e recidivata/refrattaria hanno stabilito che nel 25% dei pazienti trattati con R-FC la neutropenia è stata prolungata (definita come conta dei granulociti neutrofili inferiore a 1x10⁹/L tra il giorno 24 e il giorno 42 dopo l’ultima dose) o si è verificata con un esordio tardivo (definito come conta dei granulociti neutrofili inferiore a 1x10⁹/L oltre il giorno 42 dopo l’ultima dose nei pazienti che non avevano una precedente neutropenia prolungata o che avevano recuperato prima del giorno 42) dopo il trattamento con rituximab e FC.
Non sono state riportate differenze nell’incidenza di anemia.
Sono stati riportati alcuni casi di neutropenia tardiva che si sono verificati più di quattro settimane dopo l’ultima infusione di rituximab.
Nello studio di prima linea sulla LLC, i pazienti in stadio Binet C hanno manifestato più eventi avversi nel braccio R-FC rispetto al braccio FC (R-FC 83% vs FC 71%).
Nello studio sulla LLC recidiva/refrattaria, è stata riportata trombocitopenia di grado 3/4 nell’11% dei pazienti nel gruppo R- FC vs il 9% dei pazienti nel gruppo FC.
Negli studi con rituximab in pazienti con macroglobulinemia di Waldenström, aumenti transitori dei livelli sierici di IgM sono stati osservati dopo l’inizio del trattamento, i quali possono essere associati con iperviscosità e sintomi correlati.
L’aumento transitorio di IgM generalmente ritorna almeno al livello basale entro 4 mesi.
Reazioni avverse cardiovascolari Negli studi clinici con rituximab in monoterapia sono state riportate reazioni cardiovascolari nel 18,8% dei pazienti con ipotensione e ipertensione quali eventi più frequentemente segnalati.
Sono stati riportati durante l’infusione casi di aritmia di grado 3 o 4 (incluse tachicardia ventricolare e sopraventricolare) e angina pectoris.
Durante il trattamento di mantenimento, l’incidenza di disordini cardiaci di grado 3/4 è stata paragonabile tra i pazienti trattati con rituximab e l’osservazione.
Eventi cardiaci sono stati riportati come eventi avversi seri (inclusa la fibrillazione atriale, l’infarto del miocardio, l’insufficienza ventricolare sinistra, l’ischemia del miocardio) nel 3% dei pazienti trattati con rituximab in confronto a < 1% dell’osservazione.
Negli studi di valutazione di rituximab in associazione con chemioterapia, l’incidenza di aritmie cardiache di grado 3 e 4, soprattutto aritmie sopraventricolari come tachicardia e flutter/fibrillazione atriale, è stata più elevata nel gruppo R-CHOP (14 pazienti, 6,9%) se confrontato con il gruppo CHOP (3 pazienti, 1,5%).
Tutte queste aritmie si sono verificate nel contesto dell’infusione di rituximab o sono state associate con condizioni predisponenti quali febbre, infezione, infarto acuto del miocardio o patologia respiratoria e cardiovascolare preesistente.
Non è stata osservata differenza tra il gruppo R-CHOP e CHOP in termini di incidenza di altri eventi cardiaci di grado 3 e 4, inclusi l’insufficienza cardiaca, la patologia del miocardio e le manifestazioni di patologia delle arterie coronariche.
Nella LLC, l’incidenza globale di disordini cardiaci di grado 3 o 4 è stata bassa sia nello studio di prima linea (4% R-FC, 3% FC) che nello studio sulla recidiva/refrattaria (4% R-FC, 4% FC).
Apparato respiratorio Sono stati riportati casi di malattia polmonare interstiziale, alcuni con esito fatale.
Patologie neurologiche Durante il periodo di trattamento (fase della terapia di induzione costituita da R-CHOP per un massimo di otto cicli) quattro pazienti (2%) trattati con R-CHOP, tutti con fattori di rischio cardiovascolare hanno manifestato accidenti tromboembolici cerebrovascolari durante il primo ciclo di trattamento.
Non c’è stata differenza tra i gruppi di trattamento in termini di incidenza di altri eventi tromboembolici.
Al contrario, tre pazienti (1,5%) hanno avuto eventi cerebrovascolari nel gruppo CHOP, i quali si sono manifestati tutti durante il periodo di follow-up.
Nella LLC, l’incidenza globale di disordini del sistema nervoso di grado 3 o 4 è stata bassa sia nello studio di prima linea (4% R-FC, 4% FC) che nello studio sulla recidiva/refrattaria (3% R-FC, 3% FC).
Sono stati riportati casi di sindrome encefalopatica posteriore reversibile (PRES) / sindrome leucoencefalopatica posteriore reversibile (RPLS).
I segni e i sintomi includevano disturbi visivi, cefalea, convulsioni e alterazioni dello stato mentale, con o senza ipertensione associata.
Una diagnosi di PRES/RPLS, richiede conferma con imaging cerebrale.
I casi riportati hanno riconosciuto fattori di rischio per PRES/RPLS, inclusi il concomitante stato di malattia del paziente, ipertensione, terapia immunosoppressiva e/o chemioterapia.
Patologie gastrointestinali È stata osservata perforazione gastrointestinale che in alcuni casi ha portato a morte in pazienti che ricevevano rituximab per il trattamento del linfoma non-Hodgkin.
Nella maggior parte di questi casi, rituximab era somministrato con la chemioterapia.
Livelli di IgG Nello studio clinico che ha valutato rituximab nel trattamento di mantenimento nel linfoma follicolare recidivato/refrattario, la mediana dei livelli di IgG è stata sotto il limite inferiore di normalità (LLN) (< 7 g/L) dopo il trattamento di induzione sia nel gruppo osservazione che nel gruppo rituximab.
Nel gruppo osservazione, la mediana dei livelli di IgG è aumentata successivamente sopra il LLN, ma è rimasta costante nel gruppo rituximab.
La percentuale di pazienti con livelli di IgG sotto il LLN è stata del 60% circa nel gruppo rituximab nei 2 anni del periodo di trattamento, mentre è diminuita nel gruppo osservazione (36% dopo 2 anni).
Nei pazienti pediatrici trattati con rituximab è stato osservato un piccolo numero di casi spontanei e di letteratura riferiti a ipogammaglobulinemia, in alcuni casi severi e che hanno richiesto una terapia sostitutiva con immunoglobuline a lungo termine.
Le conseguenze della deplezione a lungo termine delle cellule B nei pazienti pediatrici non sono note.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Sono stati segnalati molto raramente casi di necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell) e sindrome di Stevens-Johnson, alcuni ad esito fatale.
Sottopopolazioni di pazienti - rituximab in monoterapia Anziani (≥ 65 anni) L’incidenza delle ADR di tutti i gradi e di grado 3/4 è stata simile nei pazienti anziani rispetto a pazienti più giovani (< 65 anni).
Malattia bulky Si è verificata un’incidenza più elevata di ADR di grado 3/4 in pazienti con malattia bulky rispetto a pazienti senza malattia bulky (25,6% vs 15,4%).
L’incidenza di ADR di ogni grado è stata simile in questi due gruppi.
Ritrattamento La percentuale di pazienti che hanno riportato ADR durante il ritrattamento con ulteriori cicli di rituximab è stata simile alla percentuale di pazienti che hanno riportato ADR durante l’esposizione iniziale (ADR di ogni grado e di grado 3/4).Sottopopolazioni di pazienti - Terapia di associazione con rituximab Anziani (≥ 65 anni) L’incidenza di eventi avversi di grado 3/4 a livello dell’apparato emolinfopoietico è stata più alta in pazienti anziani se confrontati a pazienti più giovani (< 65 anni), con leucemia linfatica cronica precedentemente non trattata o recidivata/refrattaria.
Esperienza clinica nel DLBCL/BL/BAL/BLL in pazienti pediatrici Riassunto del profilo di sicurezza È stato condotto uno studio multicentrico, in aperto e randomizzato sulla chemioterapia “Lymphome Malin B” (LMB) con o senza rituximab in pazienti pediatrici (di età compresa tra ≥ 6 mesi e < 18 anni) affetti da DLBCL CD20 positivo/BL/BAL/BLL in stadio avanzato precedentemente non trattato.
Nel complesso, 309 pazienti pediatrici hanno ricevuto rituximab e sono stati inclusi nella popolazione dell’analisi di sicurezza.
I pazienti pediatrici randomizzati al braccio sottoposto a chemioterapia LMB con rituximab o arruolati nella parte a braccio singolo dello studio sono stati trattati con rituximab a una dose di 375 mg/m² di BSA e hanno ricevuto un totale di sei infusioni endovenose di rituximab (due durante ciascuno dei due cicli di induzione e una durante ciascuno dei due cicli di consolidamento dello schema LMB).
Il profilo di sicurezza di rituximab nei pazienti pediatrici (di età compresa tra ≥ 6 mesi e < 18 anni) affetti da DLBCL CD20 positivo/BL/BAL/BLL in stadio avanzato precedentemente non trattato è risultato tendenzialmente coerente con il profilo di sicurezza noto nei pazienti adulti affetti da LNH e LLC in termini di tipo, natura e severità.
Rispetto alla sola chemioterapia, l’aggiunta di rituximab al regime chemioterapico ha determinato un aumento del rischio di alcuni eventi, tra cui infezioni (ivi inclusa sepsi).
Esperienza clinica nell’artrite reumatoide Riassunto del profilo di sicurezza Il profilo di sicurezza globale di rituximab nell’artrite reumatoide si basa sui dati provenienti da pazienti trattati in studi clinici e dalla sorveglianza post-marketing.
Il profilo di sicurezza di rituximab in pazienti con artrite reumatoide da moderata a severa è riassunto nelle sezioni sottostanti.
Negli studi clinici più di 3100 pazienti hanno ricevuto almeno un ciclo di trattamento e sono stati seguiti per un periodo variabile da 6 mesi a più di 5 anni; circa 2400 pazienti hanno ricevuto due o più cicli di trattamento con oltre 1000 pazienti sottoposti a 5 o più cicli.
Le informazioni sulla sicurezza raccolte durante l’esperienza post-marketing riflettono il profilo atteso per le reazioni avverse già osservato negli studi clinici per rituximab (vedere paragrafo 4.4).
I pazienti hanno ricevuto 2 dosi da 1000 mg di rituximab separate da un intervallo di due settimane, in associazione a metotrexato (10-25 mg/settimana).
Le infusioni di rituximab sono state somministrate dopo infusione endovenosa di 100 mg di metilprednisolone; i pazienti hanno anche ricevuto un trattamento con prednisone orale per 15 giorni.
Elenco delle reazioni avverse sotto forma di tabella Le reazioni avverse sono elencate nella Tabella 4.
La frequenza è definita come molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100, < 1/10), non comune (≥ 1/1.000, < 1/100), raro (≥ 1/10.000, < 1/1.000), molto raro (< 1/10.000) e non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
All’interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravità.
Le reazioni avverse più frequenti ritenute dovute all’assunzione di rituximab sono state le IRR.
L’incidenza totale di IRR negli studi clinici è stata del 23% con la prima infusione ed è diminuita con le infusioni successive.
IRR gravi sono state non comuni (0,5% dei pazienti) e si presentavano prevalentemente durante il ciclo iniziale.
In aggiunta alle reazioni avverse osservate negli studi clinici sull’artrite reumatoide condotti con rituximab, sono stati riportati durante l’esperienza post-marketing leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML) (vedere paragrafo 4.4) e reazione simil malattia da siero.
Tabella 4 Riassunto delle reazioni avverse riportate negli studi clinici o durante la sorveglianza post-marketing che si sono verificate nei pazienti con artrite reumatoide che hanno ricevuto rituximab.

Classificazione per Sistemi e Organi secondo MedDRA	Molto comune	Comune	Non comune	Raro	Molto raro	Non nota
Infezioni ed infestazioni	infezione del tratto respiratorio superiore, infezioni del tratto urinario	bronchiti, sinusiti, gastroenteriti, tinea pedis			PML, riattivazione dell’epatite B	Infezioni virali gravi¹, meningoe ncefalite enterovirale²
Patologie del sistema emolinfopoietico		neutropenia³		neutropenia tardiva⁴	reazione simil malattia da siero
Disturbi del sistema immunitario	5reazioni correlate all’infusione (ipertensione, nausea, rash, piressia, prurito, orticaria, irritazione alla gola, vampate, ipotensione, rinite, rigidità, tachicardia, affaticamento, dolore orofaringeo, edema periferico, eritema)		5reazioni correlate all’infusione (edema generalizzato, broncospasmo, dispnea, edema laringeo, edema angioneurotico, prurito generalizzato, anafilassi, reazione anafilattoide)
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Disturbi del metabolismo e della nutrizione		ipercolesterolemia
Disturbi psichiatrici		depressione, ansia
Patologie del sistema nervoso	cefalea	parestesia, emicrania, vertigini, sciatica
Patologie cardiache				angina pectoris, fibrillazione atriale, insufficienza cardiaca, infarto del miocardio	flutter atriale
Patologie gastrointestinali		dispepsia, diarrea, reflusso gastresofageo, ulcerazione della bocca, dolore della parte addominale superiore
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo		alopecia			necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell), sindrome di Stevens-Johnson⁷
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo		artralgia / dolore muscoloscheletrico, osteoartrite, borsiti
Esami diagnostici	ridotti livelli di IgM ⁶	ridotti livelli di IgG ⁶
¹ Vedere anche la sezione infezioni di seguito. ² Osservate durante la sorveglianza post marketing. ³ Categoria di frequenza derivante dai valori di laboratorio raccolti nell’ambito del monitoraggio laboratoristico di routine negli studi clinici. ⁴ Categoria di frequenza derivante dai dati post-marketing. ⁵ Reazioni che si verificano durante o entro le 24 ore dall’infusione. Vedere anche il sottostante paragrafo sulle reazioni correlate all’infusione. Le IRR possono anche dipendere da ipersensibilità e/o dal meccanismo d’azione. ⁶ Include osservazioni raccolte nell’ambito del monitoraggio laboratoristico di routine. ⁷ Include casi fatali.

Cicli ripetuti Cicli ripetuti di trattamento sono associati ad un profilo di reazioni avverse simile a quello osservato in seguito alla prima esposizione.
La percentuale di tutte le reazioni avverse successivamente alla prima esposizione a rituximab era più alta durante i primi 6 mesi e diminuiva in seguito.
Questo si verificava soprattutto per le IRR (più frequentemente durante il primo trattamento), l’esacerbazione dell’artrite reumatoide e le infezioni; tutte queste erano più frequenti nei primi 6 mesi di trattamento.
Descrizione di una selezione di reazioni avverse Reazioni correlate all’infusione Negli studi clinici le reazioni avverse da farmaco (ADR) più frequenti dopo il trattamento con rituximab erano le IRR (vedere Tabella 4).
Tra i 3189 pazienti trattati con rituximab, 1135 (36%) hanno mostrato almeno una IRR con 733/3189 (23%) pazienti che hanno manifestato una IRR successiva alla prima infusione del primo trattamento con rituximab.
L’incidenza delle IRR diminuisce con le infusioni successive.
Negli studi clinici meno dell’1% (17/3189) dei pazienti ha manifestato una IRR grave.
Non ci sono state IRR di grado 4 secondo i criteri comuni di tossicità (CTC) e nessun caso di morte dovuto a IRR negli studi clinici.
La proporzione di eventi di grado 3 secondo CTC e le IRR che portavano alla sospensione del trattamento si riduceva nel corso dei trattamenti e risultavano rare dal terzo ciclo in poi.
La premedicazione con glucocorticoide endovena ha ridotto in modo significativo l’incidenza e la gravità delle IRR (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).
Sono stati riportati casi severi di IRR con esito fatale nella fase post-marketing.
In uno studio disegnato per valutare la sicurezza di un’infusione più rapida di rituximab in pazienti affetti da artrite reumatoide, ai pazienti con artrite reumatoide attiva da moderata a severa che non hanno manifestato una IRR grave durante o entro le 24 ore successive alla prima infusione studiata, è stato concesso di sottoporsi a un’infusione endovenosa di rituximab della durata di 2 ore.
I pazienti con anamnesi di grave reazione all’infusione di una terapia biologica per l’artrite reumatoide non sono stati ammessi allo studio.
L’incidenza, le tipologie e la gravità delle IRR erano coerenti con i dati storici.
Non sono state osservate IRR gravi.
Infezioni L’incidenza globale di infezioni riportata negli studi clinici era di circa 94 su 100 pazienti/anno nel gruppo trattato con rituximab.
Le infezioni erano soprattutto da lievi a moderate e comprendevano principalmente infezioni delle vie aeree superiori e del tratto urinario.
L’incidenza delle infezioni gravi o che richiedevano antibiotico e.v.
era di circa 4 su 100 pazienti/anno.
L’incidenza delle infezioni gravi non ha mostrato alcun aumento significativo in seguito a cicli ripetuti con rituximab.
Nel corso degli studi clinici sono state riportate infezioni del basso tratto respiratorio (inclusa polmonite), con incidenza simile nei gruppi trattati con rituximab rispetto ai gruppi di controllo.
Nell’esperienza post marketing, infezioni virali gravi sono state riportate in pazienti con artrite reumatoide trattati con rituximab.
Casi di leucoencefalopatia multifocale progressiva con esito fatale sono stati riportati in seguito all’uso di rituximab per il trattamento di patologie autoimmuni.
Queste includono l’artrite reumatoide e patologie autoimmuni fuori indicazione, quali il Lupus Eritematoso Sistemico (LES) e la vasculite.
Sono stati riportati casi di riattivazione di epatite B in pazienti con linfoma non-Hodgkin che avevano ricevuto rituximab in combinazione con chemioterapia citotossica (vedere linfoma non-Hodgkin).
Molto raramente sono state anche riportate riattivazioni di infezione da epatite B in pazienti con artrite reumatoide che avevano ricevuto rituximab (vedere paragrafo 4.4).
Reazioni avverse cardiovascolari Reazioni cardiache gravi sono state osservate con un’incidenza di 1,3 su 100 pazienti/anno tra quelli trattati con rituximab e 1,3 su 100 pazienti/anno nei pazienti trattati con placebo.
La proporzione di pazienti con reazioni cardiache (tutte o gravi) non è aumentata nei vari cicli.
Eventi neurologici Sono stati segnalati casi di sindrome encefalopatica posteriore reversibile (PRES)/sindrome leucoencefalopatica posteriore reversibile (RPLS).
Segni e sintomi includevano disturbi della vista, mal di testa, convulsioni e alterazione dello stato mentale, con o senza ipertensione associata.
Una diagnosi di PRES/RPLS richiede la conferma attraverso imaging cerebrale.
I casi descritti presentavano fattori di rischio noti per PRES/RPLS, tra cui la malattia di base dei pazienti, ipertensione, terapia immunosoppressiva e/o chemioterapia.
Neutropenia In seguito a trattamento con rituximab sono stati osservati casi di neutropenia, la maggior parte dei quali erano transitori e di intensità lieve o moderata.
La neutropenia può verificarsi diversi mesi dopo la somministrazione di rituximab (vedere paragrafo 4.4).
Negli studi clinici controllati verso placebo, lo 0,94% (13/1382) dei pazienti trattati con rituximab e lo 0,27% (2/731) dei pazienti trattati con placebo ha sviluppato neutropenia severa.
Nell’esperienza post-marketing eventi neutropenici, inclusa neutropenia ad esordio tardivo severo e persistente, alcuni dei quali sono stati associati ad infezioni fatali, sono stati segnalati raramente.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Sono stati segnalati molto raramente casi di necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell) e sindrome di Stevens-Johnson, alcuni ad esito fatale.
Anomalie di laboratorio In pazienti con artrite reumatoide trattati con rituximab è stata osservata ipogammaglobulinemia (IgG o IgM sotto il limite inferiore della norma).
Non c’è stato aumento della percentuale di infezioni generali o gravi in seguito a bassi livelli di IgG o IgM (vedere paragrafo 4.4).
Nei pazienti pediatrici trattati con rituximab è stato osservato un piccolo numero di casi spontanei e di letteratura riferiti a ipogammaglobulinemia, in alcuni casi severi e che hanno richiesto una terapia sostitutiva con immunoglobuline a lungo termine.
Le conseguenze della deplezione a lungo termine delle cellule B nei pazienti pediatrici non sono note.
Esperienza clinica nella granulomatosi con poliangite (GPA) e poliangite microscopica (MPA) Induzione della remissione in pazienti adulti (Studio 1 su GPA/MPA) Nello Studio 1 su GPA/MPA, 99 pazienti adulti sono stati trattati per l’induzione della remissione di GPA e MPA con rituximab (375 mg/m², una volta alla settimana per 4 settimane) e glucocorticoidi (vedere paragrafo 5.1).
Le ADR elencate nella Tabella 5 sono tutte reazioni avverse che si sono verificate con un’incidenza ≥ 5% nel gruppo rituximab e ad una frequenza più alta rispetto al gruppo di confronto.
Tabella 5.
Reazioni avverse verificatesi a 6 mesi in ≥ 5% dei pazienti adulti che hanno ricevuto rituximab nell’ambito dello Studio 1 su GPA/MPA (Rituximab n=99), ad una frequenza più alta rispetto al gruppo di confronto o durante la sorveglianza post- marketing.

Classificazione per Sistemi e Organi MedDRA Reazioni avverse	Frequenza
Infezioni e infestazioni
Infezione delle vie urinarie	7%
Bronchite	5%
Herpes zoster	5%
Nasofaringite	5%
Infezioni virali gravi¹ ^e ²	non nota
Meningoencefalite enterovirale¹	non nota
Patologie del sistema emolinfopoietico
Trombocitopenia	7%
Disturbi del sistema immunitario
Sindrome da rilascio di citochine	5%
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Ipercaliemia	5%
Disturbi psichiatrici
Insonnia	14%
Patologie del sistema nervoso
Capogiri	10%
Tremore	10%
Patologie vascolari
Ipertensione	12%
Rossore	5%
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Tosse	12%
Dispnea	11%
Epistassi	11%
Congestione nasale	6%
Patologie gastrointestinali
Diarrea	18%
Dispepsia	6%
Stipsi	5%
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Acne	7%
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
Spasmi muscolari	18%
Artralgia	15%
Dolore dorsale	10%
Debolezza muscolare	5%
Dolore muscoloscheletrico	5%
Dolore alle estremità	5%
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Edema periferico	16%
Esami diagnostici
Riduzione dell’emoglobina	6%

¹ Osservate durante la sorveglianza post-marketing.
² Vedere anche la sezione infezioni di seguito.
Terapia di mantenimento (Studio 2 su GPA/MPA) negli adulti Nello Studio 2 su GPA/MPA, 57 pazienti adulti in totale affetti da GPA e MPA attive severe sono stati trattati con rituximab per il mantenimento della remissione (vedere paragrafo 5.1).
Tabella 6 Reazioni avverse verificatesi in ≥ 5% dei pazienti adulti che hanno ricevuto rituximab nell’ambito dello Studio 2 su GPA/MPA (Rituximab n=57), e ad una frequenza più alta rispetto al gruppo di confronto, o durante la sorveglianza post- marketing.

Classificazione per Sistemi e Organi secondo MedDRA Reazione avversa	Frequenza
Infezioni e infestazioni
Bronchite	14%
Rinite	5%
Infezioni virali gravi¹ ^e ²	non nota
Meningoencefalite enterovirale¹	non nota
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Dispnea	9%
Patologie gastrointestinali
Diarrea	7%
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Piressia	9%
Malattia simil-influenzale	5%
Edema periferico	5%
Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura
Reazioni correlate all’infusione³	12%
¹ Osservate durante la sorveglianza post-marketing. ² Vedere anche la sezione infezioni di seguito. ³ I dettagli sulle reazioni correlate all’infusione sono forniti nel paragrafo relativo alla descrizione di reazioni avverse selezionate.

Il profilo di sicurezza complessivo è risultato coerente con quello ben definito di rituximab nelle indicazioni autoimmuni approvate, ivi incluse GPA e MPA.
Nel complesso il 4% dei pazienti nel braccio trattato con rituximab ha manifestato eventi avversi che hanno comportato l’interruzione della terapia.
Gli eventi avversi nel braccio trattato con rituximab erano, per la maggior parte, di intensità da lieve a moderata.
Nel braccio trattato con rituximab nessun paziente ha sviluppato eventi avversi con esito fatale.
Gli eventi più frequentemente segnalati e considerati reazioni avverse da farmaco sono stati infezioni e reazioni correlate all’infusione.
Follow-up a lungo termine (Studio 3 su GPA/MPA) In uno studio di sicurezza a lungo termine di tipo osservazionale, 97 pazienti affetti da GPA/MPA hanno ricevuto il trattamento con rituximab (media di 8 infusioni [range da 1 a 28]) fino a un massimo di 4 anni, a discrezione dei rispettivi medici e secondo la loro pratica abituale.
Il profilo di sicurezza complessivo è risultato coerente con quello ben definito di rituximab in AR e GPA/MPA, e non sono state segnalate nuove reazioni avverse.
Popolazione pediatrica Uno studio in aperto a braccio singolo è stato condotto su 25 pazienti pediatrici affetti da GPA o MPA attiva di grado severo.
Il periodo complessivo dello studio era costituito da una fase d’induzione della remissione, della durata di 6 mesi, con un follow-up della durata minima di 18 mesi e massima complessiva di 4,5 anni.
Durante la fase di follow-up rituximab è stato somministrato a discrezione dello sperimentatore (17 su 25 pazienti hanno ricevuto un trattamento aggiuntivo con rituximab).
Il trattamento concomitante con altre terapie immunosoppressive era consentito (vedere paragrafo 5.1).
Le ADR sono state considerate eventi avversi verificatisi con un’incidenza ≥ 10% e comprendevano: infezioni (17 pazienti [68%] nella fase d’induzione della remissione; 23 pazienti [92%] nel periodo complessivo dello studio), IRR (15 pazienti [60%] nella fase d’induzione della remissione; 17 pazienti [68%] nel periodo complessivo dello studio) e nausea (4 pazienti [16%] nella fase d’induzione della remissione; 5 pazienti [20%] nel periodo complessivo dello studio).
Durante il periodo complessivo dello studio il profilo di sicurezza di rituximab è risultato coerente con quello riportato nel corso della fase d’induzione della remissione.
Per tipologia, natura e severità degli eventi avversi, il profilo di sicurezza di rituximab in pazienti pediatrici affetti da GPA o MPA è risultato coerente con quello noto in pazienti adulti nelle indicazioni autoimmuni approvate, ivi incluse GPA o MPA nell’adulto.
Descrizione di una selezione di reazioni avverse Reazioni correlate all’infusione Nello Studio 1 su GPA/MPA (valutazione dell’induzione della remissione in pazienti adulti), le IRR sono state definite come qualsiasi evento avverso verificatosi entro 24 ore dall’infusione e considerato correlato all’infusione dallo sperimentatore nella popolazione studiata per la sicurezza.
Dei 99 pazienti trattati con rituximab, 12 (12%) hanno manifestato almeno una IRR.
Tutte le IRR erano di grado 1 o 2 secondo CTC.
L’IRR più comune comprendeva la sindrome da rilascio di citochine, vampate di calore, irritazione alla gola e tremore.
Rituximab è stato somministrato in associazione a glucocorticoidi per via endovenosa che possono ridurre l’incidenza e la severità di questi eventi.
Nello Studio 2 su GPA/MPA (valutazione della terapia di mantenimento in pazienti adulti), 7 su 57 (12%) pazienti nel braccio trattato con rituximab hanno manifestato almeno una IRR.
L’incidenza dei sintomi indicativi di IRR è risultata maggiore durante o dopo la prima infusione (9%), mentre è diminuita con le infusioni successive (< 4%).
Tutti i sintomi di IRR erano di intensità lieve o moderata e sono stati riportati principalmente sotto le voci “Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche” e “Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo” della classificazione per sistemi e organi.
Nello studio clinico condotto su pazienti pediatrici affetti da GPA o MPA, le IRR segnalate sono state prevalentemente osservate con la somministrazione della prima infusione (8 pazienti [32%]) per poi diminuire nel corso del tempo con il numero delle infusioni di rituximab (20% con la seconda infusione, 12% con la terza infusione e 8% con la quarta infusione).
I sintomi di IRR riportati con maggiore frequenza durante la fase d’induzione della remissione sono stati: cefalea, rash, rinorrea e piressia (8% per ogni sintomo).
I sintomi di IRR osservati sono risultati simili a quelli noti nei pazienti adulti affetti da GPA e MPA in terapia con rituximab.
Le IRR sono state, per la maggior parte, di grado 1 e grado 2, si sono verificate due IRR non gravi di grado 3 e non sono state segnalate IRR di grado 4 o 5.
In un paziente è stata riportata una IRR grave di grado 2 (edema generalizzato risoltosi con il trattamento) (vedere paragrafo 4.4).
Infezioni Nello Studio 1 su GPA/MPA, il tasso complessivo di infezioni è stato circa 237 per 100 paziente-anno (95% IC 197-285) all’endpoint primario a 6 mesi.
Le infezioni erano prevalentemente da lievi a moderate e consistevano principalmente in infezioni del tratto respiratorio superiore, herpes zoster ed infezioni del tratto urinario.
Il tasso di infezioni serie era di circa 25 per 100 paziente-anno.
L’infezione grave più frequentemente segnalata nel gruppo rituximab è stata la polmonite con una frequenza del 4%.
Nello Studio 2 su GPA/MPA, 30 su 57 (53%) pazienti nel braccio trattato con rituximab hanno manifestato infezioni.
L’incidenza di infezioni di qualsiasi grado è risultata simile tra i bracci di trattamento.
Le infezioni erano prevalentemente lievi e moderate e quelle più frequentemente segnalate nel braccio trattato con rituximab includevano infezioni del tratto respiratorio superiore, gastroenterite, herpes zoster e infezioni del tratto urinario.
L’incidenza di infezioni gravi è risultata simile in entrambi i gruppi di trattamento (circa 12%).
L’infezione grave più frequentemente segnalata nel gruppo rituximab è stata la bronchite di intensità lieve o moderata.
Nello studio clinico condotto su pazienti pediatrici affetti da GPA e MPA attiva di grado severo, le infezioni segnalate sono state per il 91% non gravi e per il 90% da lievi a moderate.
Le infezioni più frequentemente riportate nel periodo complessivo dello studio sono state: infezioni del tratto respiratorio superiore (URTI; 48%), influenza (24%), congiuntivite (20%), nasofaringite (20%), infezioni del tratto respiratorio inferiore (16%), sinusite (16%), URTI virali (16%), infezione dell’orecchio (12%), gastroenterite (12%), faringite (12%) e infezione del tratto urinario (12%).
In 7 pazienti (28%) sono state segnalate infezioni gravi che includevano, come eventi avversi riportati con maggiore frequenza, influenza (2 pazienti [8%]) e infezione del tratto respiratorio inferiore (2 pazienti [8%]).
Nella fase post-marketing, infezioni virali gravi sono state riportate in pazienti affetti da GPA e MPA trattati con rituximab.
Neoplasie Nello Studio 1 su GPA/MPA, l’incidenza di neoplasie nei pazienti trattati con rituximab negli studi clinici riferiti alla GPA e alla MPA era di 2,00 per 100 paziente-anno alla data di chiusura comune dello studio (quando l’ultimo paziente aveva completato il periodo di follow-up).
Sulla base del rapporto standardizzato per l’incidenza, l’incidenza di neoplasie sembra essere simile a quanto precedentemente riportato in pazienti con vasculite ANCA associata.
Nello studio clinico condotto su pazienti pediatrici non sono state segnalate neoplasie maligne con un periodo di follow-up fino a 54 mesi.
Reazioni avverse cardiovascolari Nello Studio 1 su GPA/MPA, si sono verificati eventi cardiaci con un tasso di circa 273 per 100 paziente-anno (95% IC 149-470) all’endpoint primario a 6 mesi.
Il tasso di eventi cardiaci seri era di 2,1 per 100 paziente-anno (95% IC 3-15).
L’evento avverso segnalato più frequentemente è stata la tachicardia (4%) e la fibrillazione atriale (3%) (vedere paragrafo 4.4).
Eventi neurologici Nell’ambito delle patologie autoimmuni sono stati segnalati casi di sindrome encefalopatica posteriore reversibile (PRES)/sindrome leucoencefalopatica posteriore reversibile (RPLS).
Segni e sintomi includevano disturbi della vista, mal di testa, convulsioni e alterazione dello stato mentale, con o senza ipertensione associata.
Una diagnosi di PRES/RPLS richiede la conferma attraverso imaging cerebrale.
I casi descritti presentavano fattori di rischio noti per PRES/RPLS, tra cui la malattia di base dei pazienti, ipertensione, terapia immunosoppressiva e/o chemioterapia.
Riattivazione dell’epatite B Un piccolo numero di casi di riattivazione di epatite B, alcuni ad esito fatale, è stato segnalato in pazienti affetti da granulomatosi con poliangite e poliangite microscopica in trattamento con rituximab nella fase post-marketing.
Ipogammaglobulinemia In pazienti adulti e pediatrici affetti da GPA e MPA in trattamento con rituximab, è stata osservata ipogammaglobulinemia (IgA, IgG o IgM al di sotto del limite inferiore di normalità).
Nello Studio 1 su GPA/MPA, a 6 mesi, nel gruppo rituximab, il 27%, 58% e 51% dei pazienti con livelli normali di immunoglobuline al basale avevano bassi livelli di IgA, IgG e IgM, rispettivamente rispetto al 25%, 50% e 46% del gruppo ciclofosfamide.
Dopo lo sviluppo di bassi livelli di IgA, IgG o IgM non è stato osservato alcun incremento del tasso di infezioni complessive o di infezioni gravi.
Nello Studio 2 su GPA/MPA, non sono state osservate differenze clinicamente significative tra i due bracci di trattamento, né riduzioni dei livelli totali delle immunoglobuline IgG, IgM o IgA, per l’intera durata dello stesso.
Durante il periodo complessivo dello studio clinico condotto su pazienti pediatrici, 3 su 25 (12%) pazienti hanno segnalato un evento di ipogammaglobulinemia e 18 pazienti (72%) presentavano un abbassamento prolungato (definito come concentrazioni di Ig al di sotto del limite inferiore di normalità per almeno 4 mesi) dei livelli di IgG (di questi, 15 pazienti presentavano anche un abbassamento prolungato dei livelli di IgM).
Tre pazienti sono stati trattati con immunoglobuline per via endovenosa (Ig e.v.).
In base ai dati limitati disponibili non è possibile trarre solide conclusioni in merito al fatto che l’abbassamento prolungato dei livelli di IgG e IgM abbia comportato un incremento del rischio di infezioni gravi in questi pazienti.
Le conseguenze della deplezione a lungo termine delle cellule B nei pazienti pediatrici non sono note.
Neutropenia Nello Studio 1 su GPA/MPA, il 24% dei pazienti nel gruppo rituximab (singolo ciclo) e il 23% dei pazienti nel gruppo ciclofosfamide hanno sviluppato neutropenia di grado 3 o superiore secondo CTC.
La neutropenia non è stata associata ad un osservato incremento di infezioni serie nei pazienti trattati con rituximab.
Nello Studio 2 su GPA/MPA, l’incidenza di neutropenia di qualsiasi grado è risultata pari allo 0% per i pazienti trattati con rituximab rispetto al 5% per i pazienti trattati con azatioprina.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Sono stati riportati molto raramente episodi di necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell) e sindrome di Stevens-Johnson, alcuni con esito fatale.
Esperienza clinica nel pemfigo volgare Riassunto del profilo di sicurezza nell’ambito dello Studio 1 (ML22196) e dello Studio 2 (WA29330) su PV Il profilo di sicurezza di rituximab in associazione a terapia con bassa dose di glucocorticoidi a breve termine nel trattamento di pazienti con pemfigo volgare è stato valutato in uno studio clinico di Fase III, randomizzato, controllato, multicentrico e in aperto, condotto su pazienti affetti da pemfigo, che includeva 38 pazienti con pemfigo volgare (PV) randomizzati al gruppo rituximab (Studio 1 su PV).
Questi pazienti, randomizzati al gruppo rituximab, hanno ricevuto un’infusione endovenosa iniziale di 1000 mg il Giorno 1 e una seconda infusione endovenosa di 1000 mg il Giorno 15.
La somministrazione per via endovenosa delle dosi di mantenimento da 500 mg è avvenuta ai mesi 12 e 18.
Al momento della recidiva i pazienti potevano essere trattati con un’infusione endovenosa di 1000 mg (vedere paragrafo 5.1).
Nello Studio 2 su PV, randomizzato, in doppio cieco, con doppia simulazione, controllato verso trattamento attivo e multicentrico, che ha valutato l’efficacia e la sicurezza di rituximab rispetto a micofenolato mofetile (MMF) in pazienti affetti da pemfigo volgare di grado moderato o severo per i quali è stata necessaria la somministrazione di corticosteroidi orali, 67 soggetti con pemfigo volgare hanno ricevuto il trattamento con rituximab (infusione e.v.
iniziale da 1000 mg il Giorno 1 dello studio e seconda infusione e.v.
da 1000 mg il Giorno 15 dello studio, ripetute alle Settimane 24 e 26) per un periodo massimo di 52 settimane (vedere paragrafo 5.1).
Il profilo di sicurezza di rituximab in pazienti affetti da pemfigo volgare è risultato coerente con quello stabilito per altre indicazioni autoimmuni approvate.
Elenco delle reazioni avverse sotto forma di tabella per lo Studio 1 e lo Studio 2 su PV Le reazioni avverse emerse nello Studio 1 e nello Studio 2 su PV sono riportate nella Tabella 7.
Nello Studio 1 su PV, le ADR sono state definite come eventi avversi che si sono verificati con un tasso ≥ 5% nei pazienti affetti da pemfigo volgare trattati con rituximab, con una differenza assoluta ≥ 2% in termini di incidenza tra il gruppo trattato con rituximab e il gruppo trattato con prednisone a dose standard fino al mese 24.
Nello Studio 1 su PV nessun paziente ha dovuto interrompere la terapia a causa di una ADR.
Nello Studio 2 su PV, le ADR sono state definite come eventi avversi che si sono verificati in ≥ 5% dei pazienti nel braccio rituximab e che sono stati valutati come correlati al trattamento.
Tabella 7 Reazioni avverse verificatesi nei pazienti affetti da pemfigo volgare trattati con rituximab nell’ambito dello Studio 1 (fino al Mese 24) e dello Studio 2 (fino alla Settimana 52) su PV, o durante la sorveglianza post-marketing

Classificazione per Sistemi e Organi secondo MedDRA	Molto Comune	Comune	Non nota
Infezioni ed infestazioni	infezioni del tratto respiratorio superiore	infezioni da virus herpetici, herpes zoster, herpes orale, congiuntivite, nasofaringite, candidosi orale, infezioni del tratto urinario	Infezioni virali gravi¹ ^e ^2,meningoencefalite enterovirale¹
Tumori benigni, maligni e non specificati (cisti e polipi compresi)		papilloma cutaneo
Disturbi psichiatrici	disturbo depressivo persistente	depressione maggiore, irritabilità
Patologie del sistema nervoso	cefalea	capogiro
Patologie cardiache		tachicardia
Patologie gastrointestinali		dolore al quadrante addominale superiore
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo	alopecia	prurito, orticaria, disturbi cutanei
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo		dolore muscoloscheletrico, artralgia, dolore alla schiena
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione		affaticamento, astenia, piressia
Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura	reazioni correlate all’infusione³
¹ Osservate durante la sorveglianza post-marketing. ² Vedere anche la sezione infezioni di seguito. ³ Per lo Studio 1 su PV le IRR hanno incluso i sintomi raccolti in occasione della visita successiva prevista dopo ogni infusione e gli eventi avversi verificatisi il giorno dell’infusione o un giorno dopo la stessa. Per lo Studio 1 su PV i sintomi/termini preferiti associati alle IRR più frequentemente riportati sono stati cefalea, brividi, ipertensione, nausea, astenia e dolore. Per lo Studio 2 su PV i sintomi/termini preferiti associati alle IRR più frequentemente riportati sono stati dispnea, eritema, iperidrosi, rossore/vampate di calore, ipotensione/bassa pressione arteriosa e rash/rash pruriginoso.

Descrizione di una selezione di reazioni avverse Reazioni correlate all’infusione Nello Studio 1 su PV, le reazioni correlate all’infusione (IRR) sono state comuni (58%) e quasi tutte di intensità da lieve a moderata.
La percentuale di pazienti che ha manifestato una IRR è stata pari al 29% (11 pazienti), 40% (15 pazienti), 13% (5 pazienti) e 10% (4 pazienti) a seguito, rispettivamente, della prima, della seconda, della terza e della quarta infusione.
Nessun paziente ha dovuto interrompere la terapia a causa di una IRR.
La tipologia e la gravità dei sintomi di IRR sono risultate simili a quelle osservate nei pazienti affetti da AR e GPA/MPA.
Nello Studio 2 su PV, le IRR si sono verificate prevalentemente in occasione della prima infusione e la loro frequenza è diminuita con le infusioni successive: il 17,9%, il 4,5%, il 3% e il 3% dei pazienti ha manifestato IRR in occasione, rispettivamente, della prima, della seconda, della terza e della quarta infusione.
In 11 su 15 pazienti che hanno sviluppato almeno una IRR, le reazioni correlate all’infusione sono risultate di Grado 1 o 2.
In 4 su 15 pazienti sono state segnalate IRR di Grado ≥ 3 che hanno comportato l’interruzione della terapia con rituximab; 3 su 4 pazienti hanno manifestato IRR gravi (potenzialmente letali).
Le IRR gravi si sono verificate in occasione della prima (2 pazienti) o della seconda (1 paziente) infusione e si sono risolte con la somministrazione di un trattamento sintomatico.
Infezioni Nello Studio 1 su PV, 14 pazienti (37%) nel gruppo rituximab hanno manifestato infezioni correlate al trattamento rispetto a 15 pazienti (42%) nel gruppo prednisone a dose standard.
Le infezioni più frequentemente segnalate nel gruppo rituximab sono state infezioni da herpes simplex e zoster, bronchite, infezioni del tratto urinario, infezioni fungine e congiuntivite.
Tre pazienti (8%) nel gruppo rituximab hanno manifestato, in totale, 5 infezioni gravi (polmonite da Pneumocystis jirovecii, trombosi infettiva, discite intervertebrale, infezione polmonare, sepsi da Staphylococcus) e un paziente (3%) nel gruppo prednisone a dose standard ha sviluppato un’infezione grave (polmonite da Pneumocystis jirovecii).
Nello Studio 2 su PV, 42 pazienti (62,7%) nel braccio rituximab hanno manifestato infezioni.
Le infezioni più frequentemente segnalate nel gruppo rituximab sono state infezioni del tratto respiratorio superiore, nasofaringite, candidosi orale e infezioni del tratto urinario.
Sei pazienti (9%) nel braccio rituximab hanno sviluppato infezioni gravi.
Nella fase post-marketing, infezioni virali gravi sono state riportate in pazienti affetti da pemfigo volgare trattati con rituximab.
Anomalie di laboratorio Nello Studio 2 su PV, riduzioni transitorie della conta linfocitaria, determinate dalla diminuzione delle popolazioni di cellule T periferiche, e una riduzione transitoria dei livelli di fosforo sono state più frequentemente osservate dopo l’infusione nel braccio rituximab.
Tali eventi sono stati ritenuti indotti dall’infusione e.v.
di metilprednisolone somministrata come premedicazione.
Nello Studio 2 su PV è stata frequentemente osservata una riduzione dei livelli di IgG e molto frequentemente una riduzione dei livelli di IgM; tuttavia, dopo lo sviluppo di bassi livelli di IgG o IgM non è stata riscontrata alcuna evidenza di aumento del rischio di infezioni gravi.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale.
Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione riportato nell’Allegato V.

Gravidanza e allattamento

Contraccezione negli uomini e nelle donne Dato che rituximab ha un lungo tempo di persistenza nei pazienti con deplezione di cellule B, le donne in età fertile devono usare metodi contraccettivi efficaci nel corso del trattamento e fino a 12 mesi dal completamento della terapia con Ruxience.
Gravidanza È noto che le immunoglobuline IgG oltrepassano la barriera placentare.
I livelli di cellule B nei neonati umani in seguito a esposizione materna a rituximab non sono stati valutati nel corso degli studi clinici.
Non ci sono dati adeguati e ben controllati di studi su donne in gravidanza, comunque in neonati nati da madri esposte a rituximab durante la gravidanza sono state riportate transitoria deplezione delle cellule-B e linfocitopenia.
Effetti simili sono stati osservati negli studi condotti sugli animali (vedere paragrafo 5.3).
Per questo motivo non si deve somministrare Ruxience in donne in gravidanza ad eccezione che il possibile beneficio superi il potenziale rischio.
Allattamento al seno Dati limitati sull’escrezione di rituximab nel latte materno suggeriscono concentrazioni di rituximab molto basse nel latte (dose relativa per i lattanti inferiore allo 0,4%).
Pochi casi di follow-up di lattanti allattati con latte materno descrivono la crescita normale e lo sviluppo fino a 2 anni d’età.
Tuttavia, poiché questi dati sono limitati e i risultati a lungo termine sui lattanti allattati con latte materno rimangono sconosciuti, l’allattamento non è raccomandato durante il trattamento con rituximab e in modo ottimale nei 6 mesi successivi al trattamento con rituximab.
Fertilità Gli studi condotti sugli animali non hanno rivelato effetti deleteri di rituximab a carico degli organi riproduttivi.

Conservazione

Conservare in frigorifero (2 °C - 8 °C).
Tenere il contenitore nell’imballaggio esterno per proteggere il medicinale dalla luce.
Per le condizioni di conservazione dopo diluizione del medicinale, vedere paragrafo 6.3.

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Segnalazione degli effetti indesiderati
Se dovesse manifestarsi un qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo foglio, è doveroso rivolgersi al proprio medico, ad uno specialista e/o al farmacista. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Gli effetti indesiderati possono essere segnalati direttamente tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo www.agenziafarmaco.it/it/responsabili. Segnalando gli effetti indesiderati si può contribuire a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza di questo medicinale.

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