RIVAROXABAN EG 10CPR 10MG
10,37 €
Prezzo indicativo
Principio attivo: RIVAROXABAN
Data ultimo aggiornamento: 16/07/2024
Prevenzione degli eventi tromboembolici venosi (TEV) nei pazienti adulti sottoposti ad intervento chirurgico d’elezione di sostituzione dell’anca o del ginocchio. Trattamento di trombosi venosa profonda (TVP), embolia polmonare (EP) e profilassi di recidiva di TVP e EP nell’adulto. (vedere paragrafo 4.4 per i pazienti con EP emodinamicamente instabili).
Ogni compressa rivestita con film contiene 10 mg di rivaroxaban.Eccipiente con effetto noto Ogni compressa rivestita con film contiene 49 mg di lattosio (come monoidrato), vedere paragrafo 4.4. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Controindicazioni
- Ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1; Sanguinamento clinicamente significativo in atto; Lesioni o condizioni, se considerate fattori di rischio significativo per sanguinamento maggiore.
Queste possono includere ulcera gastrointestinale in corso o recente, presenza di neoplasie maligne ad elevato rischio di sanguinamento, recente lesione cerebrale o spinale, recente intervento chirurgico a livello cerebrale, spinale od oftalmico, recente emorragia intracranica, varici esofagee accertate o sospette, malformazioni arterovenose, aneurismi vascolari o anomalie vascolari maggiori intraspinali od intracerebrali; Trattamento concomitante con qualsiasi altro agente anticoagulante, come ad es.
eparina non frazionata (ENF), eparine a basso peso molecolare (enoxaparina, dalteparina, ecc.), derivati dell’eparina (fondaparinux, ecc.), anticoagulanti orali (warfarin, dabigatran, etexilato, apixaban ecc.), tranne in circostanze specifiche di passaggio ad altra terapia (vedere paragrafo 4.2) o quando ENF è somministrata in dosi necessarie per il mantenimento di un catetere centrale aperto venoso od arterioso (vedere paragrafo 4.5); Malattia epatica associata a coagulopatia e a rischio di sanguinamento clinicamente rilevante, compresi i pazienti cirrotici con Child Pugh B e C (vedere paragrafo 5.2); Gravidanza ed allattamento (vedere paragrafo 4.6). Posologia
- Posologia Prevenzione della TEV nei pazienti adulti sottoposti a intervento chirurgico d’elezione di sostituzione dell’anca o del ginocchio La dose raccomandata di RIVAROXABAN EG è di 10 mg, assunta per via orale una volta al giorno.
La dose iniziale deve essere presa da 6 a 10 ore dopo l’intervento, nel momento in cui l’emostasi sia conseguita.
La durata del trattamento dipende dal rischio individuale del paziente di tromboembolismo venoso, determinato dal tipo di intervento chirurgico ortopedico.
• Nei pazienti sottoposti a interventi di chirurgia maggiore all’anca, si raccomanda un trattamento di 5 settimane; • Nei pazienti sottoposti a interventi di chirurgia maggiore al ginocchio, si raccomanda un trattamento di 2 settimane.
In caso di dimenticanza di una dose, il paziente deve prendere RIVAROXABAN EG immediatamente e proseguire il giorno seguente con l’assunzione mono giornaliera abituale.
Trattamento della TVP, trattamento della EP e prevenzione delle recidive di TVP ed EP La dose raccomandata per il trattamento iniziale di TVP acuta o EP è di 15 mg due volte al giorno per le prime tre settimane, seguita da 20 mg una volta al giorno per il proseguo del trattamento e la prevenzione di TVP e EP ricorrenti.
Una durata breve del trattamento (almeno 3 mesi) deve essere presa in considerazione per i pazienti con TVP o EP causate da fattori di rischio transitori (cioè chirurgia maggiore recente o traumi).
Una durata di trattamento più lunga deve essere presa in considerazione per pazienti con TVP o EP indotte non correlate a maggiori fattori di rischio transitori, TVP o EP non indotte o TVP o EP ricorrenti all’anamnesi.
Quando sia indicata una prevenzione estesa di TVP o EP ricorrenti (dopo completamento di terapia per TVP o EP di almeno 6 mesi), la dose raccomandata è di 10 mg una volta al giorno.
Nei pazienti nei quali il rischio di TVP o EP ricorrenti sia considerato alto, come quelli con comorbidità complicate o che abbiano sviluppato TVP o EP ricorrenti e siano sottoposti ad estesa prevenzione con RIVAROXABAN EG10 mg una volta al giorno, si deve prendere in considerazione una dose di 20 mg una volta al giorno.
La durata della terapia e la scelta posologica devono essere personalizzate dopo una attenta valutazione dei benefici del trattamento rispetto al rischio di sanguinamento (vedere paragrafo 4.4).
È disponibile una confezione di introduzione del trattamento di RIVAROXABAN EG per le prime 4 settimane per il trattamento di TVP/EP per supportare il passaggio posologico da 15 mg a 20 mg dopo il giorno 21.Periodo di tempo Piano posologico Dose massima giornaliera Trattamento e prevenzione delle recidive di TVP ed EP Giorno 1-21 15 mg due volte al giorno. 30 mg Dal giorno 22 20 mg una volta al giorno 20 mg Prevenzione delle recidive di TVP ed EP Dopo completamento di terapia per TVP ed EP di almeno 6 mesi 10 mg una volta al giorno oppure 20 mg una volta al giorno 10 mg o 20 mg
Se si dovesse dimenticare una dose durante la fase di trattamento con 15 mg due volte al giorno (giorno 121), il paziente deve prendere RIVAROXABAN EG immediatamente per assicurare un’assunzione di 30 mg al giorno di RIVAROXABAN EG.
In questo caso le due compresse da 15 mg possono essere assunte tutte in una volta.
Il giorno seguente il paziente deve proseguire con un’assunzione regolare di 15 mg due volte al giorno come raccomandato.
In caso di dimenticanza di una dose durante la fase di trattamento con l’assunzione di una dose al giorno, il paziente deve prendere RIVAROXABAN EG immediatamente e proseguire il giorno seguente con l’assunzione mono giornaliera abituale come raccomandato.
La dose non deve essere raddoppiata nello stesso giorno per compensare la dose dimenticata.
Passaggio da una terapia con antagonisti della vitamina K (AVK) a RIVAROXABAN EG. Nei pazienti trattati per TVP/EP e per la profilassi di ricaduta il trattamento con AVK deve essere interrotto e la terapia con RIVAROXABAN EG iniziata quando l’INR sia ≤ 2,5.
Nel passaggio di pazienti da AVK a RIVAROXABAN EG i valori dell’International Normalised Ratio (INR) possono rivelare dei falsi valori elevati dopo l’assunzione di RIVAROXABAN EG.
L’INR è un indicatore non valido per la misurazione dell’attività anticoagulante di RIVAROXABAN EG e pertanto non deve essere utilizzato (vedere paragrafo 4.5).
Passaggio da RIVAROXABAN EG ad antagonisti della vitamina K (AVK) La transizione da RIVAROXABAN EG a AKV potenzialmente porta ad un’attività anticoagulante inadeguata.
Un’adeguata azione anticoagulante continua deve essere assicurata nel passaggio a qualsiasi terapia anticoagulante alternativa.
Si deve rimarcare che RIVAROXABAN EG può contribuire ad un elevato INR.
Nei pazienti in transizione da RIVAROXABAN EG a AVK AVK deve essere somministrato in associazione, finché l’INR arriva a ≥ 2,0.
Per i primi due giorni del periodo di transizione deve essere somministrato un dosaggio iniziale standard di AVK, seguito da un dosaggio di AVK parametrato alla rilevazione dell’INR.
Nel momento in cui i pazienti assumono sia RIVAROXABAN EG che AVK l’INR non deve essere rilevato prima che siano trascorse 24 ore dalla dose precedente ma prima della dose successiva di RIVAROXABAN EG.
Una volta che RIVAROXABAN EG è dismesso la rilevazione dell’INR può essere condotta con affidabilità non prima di 24 ore dopo l’ultima dose (vedere paragrafi 4.5 e 5.2).
Passaggio da terapia anticoagulante parenterale a RIVAROXABAN EG Nei pazienti che stanno assumendo una terapia anticoagulante parenterale, si interrompa la terapia anticoagulante parenterale e si inizi con RIVAROXABAN EG da 0 a 2 ore prima del momento in cui la successiva somministrazione del farmaco parenterale (per es.
eparina a basso peso molecolare) è prevista oppure nel momento della dismissione del prodotto medicinale parenterale somministrato in continuo (per es.
eparina non frazionata per uso endovenoso).
Passaggio da RIVAROXABAN EG a terapia anticoagulante parenterale Somministrare la prima dose dell’anticoagulante parenterale nel momento in cui sarebbe prevista la dose successiva di RIVAROXABAN EG.
Popolazioni speciali Compromissione renale Dati clinici limitati su pazienti con grave compromissione renale (clearance della creatinina 15- 29 ml/min) indicano che le concentrazioni plasmatiche di rivaroxaban sono aumentate in maniera significativa.
RIVAROXABAN EG deve perciò essere usato con cautela in questi pazienti.
Pertanto, l’uso in pazienti con clearance della creatinina < 15 ml/min non è consigliato (vedere paragrafi 4.4 e 5.2).
• Non è necessario adattare il dosaggio nei casi di compromissione renale da lieve (clearance della creatinina 50-80 ml/min) a moderata (clearance della creatinina 30-49 ml/min) per la prevenzione di TEV in pazienti adulti sottoposti a chirurgia elettiva per sostituzione di anca o ginocchio (vedere paragrafo 5.2).
• Non è richiesto alcun adattamento del dosaggio rispetto a quello raccomandato nei pazienti con lieve compromissione renale (clearance della creatinina 50- 80 ml/min) che siano trattati per TVP, per EP o per la prevenzione di TVP e EP ricorrenti (vedere paragrafo 5.2).
Per i pazienti con moderata (clearance della creatinina 30- 49 ml/min) o grave (clearance della creatinina 15- 29 ml/min) compromissione renale: i pazienti devono essere trattati con 15 mg due volte al giorno per le prime 3 settimane.
Successivamente, quando la dose raccomandata è di 20 mg una volta al giorno, si può considerare una riduzione della dose da 20 mg una volta al giorno a 15 mg una volta al giorno, se il rischio stimato di emorragia del paziente supera quello di TVP e EP ricorrenti.
La raccomandazione per l’uso di 15 mg è basata sui modelli di PK e non è stato studiato in questo contesto clinico (vedere paragrafi 4.4, 5.1 e 5.2).
Quando la dose raccomandata sia di 10 mg una volta al giorno, non è necessario alcun aggiustamento posologico diverso da quello raccomandato.
Compromissione epatica RIVAROXABAN EG è controindicato in pazienti con malattia epatica associata a coagulopatia e a rischio di sanguinamento clinicamente rilevante, compresi i pazienti cirrotici con Child Pugh B e C (vedere paragrafi 4.3 e 5.2).
Popolazione anziana Non è richiesto alcun aggiustamento della dose (vedere paragrafo 5.2).
Peso corporeo Non è richiesto alcun aggiustamento della dose (vedere paragrafo 5.2).
Sesso di appartenenza Non è richiesto alcun aggiustamento della dose (vedere paragrafo 5.2).
Popolazione pediatrica La sicurezza e l’efficacia di rivaroxaban compresse 10 mg nei bambini di età compresa tra 0 e 18 anni non sono state stabilite.
Non ci sono dati disponibili.
Le compresse di RIVAROXABAN EG 10 mg non sono raccomandate per l’uso nei bambini al di sotto dei 18 anni di età.
Modo di somministrazione RIVAROXABAN EG è per uso orale.
Le compresse possono essere assunte con o senza cibo (vedere 4.5 e 5.2).
Frantumazione delle compresse Per i pazienti incapaci di inghiottire le compresse intere, le compresse di RIVAROXABAN EG possono essere frantumate e mescolate con acqua o ad una purea di mele prima dell’uso e somministrate per via orale.
Le compresse frantumate possono anche essere somministrate tramite sondino nasogastrico (vedere paragrafi 5.2 e 6.6). Avvertenze e precauzioni
- Si raccomanda una sorveglianza clinica in linea con la pratica anticoagulante per tutto il periodo di trattamento.
Rischio emorragico Come con altri anticoagulanti, i pazienti che assumono rivaroxaban devono essere tenuti sotto attenta osservazione per eventuali segni di sanguinamento.
Si raccomanda di usarlo con cautela in condizioni di aumentato rischio di emorragia.
La somministrazione di rivaroxaban deve essere interrotta se si verifica un’emorragia grave (vedere paragrafo 4.9).
Negli studi clinici i sanguinamenti della mucosa (ad es.
epistassi, sanguinamenti gengivali, gastrointestinali e urogenitali, compresi sanguinamenti vaginali anomali o mestruazioni più abbondanti) e l’anemia sono stati segnalati più frequentemente, in confronto al trattamento con AVK, durante il trattamento a lungo termine con rivaroxaban.
Di conseguenza è ritenuto appropriato, in aggiunta ad un’adeguata sorveglianza clinica, che i test di laboratorio su emoglobina/ematocrito possono essere utili per rilevare sanguinamenti occulti e quantificare il rilievo clinico di sanguinamenti palesi.
Molti sottogruppi di pazienti, come descritti di seguito, presentano un rischio elevato di emorragia.
Questi pazienti devono essere monitorati per segni e sintomi di complicazioni emorragiche ed anemia dopo l’inizio del trattamento (vedere paragrafo 4.8).
Nei pazienti che assumono RIVAROXABAN EG per la prevenzione di TEV dopo chirurgia elettiva di sostituzione di anca o ginocchio, il trattamento deve essere fatto sulla base di esami fisici regolari del paziente, stretto monitoraggio del drenaggio della ferita chirurgica e misurazione periodica dell’emoglobina.
Qualsiasi inspiegabile diminuzione dell’emoglobina o della pressione sanguigna deve indurre ad una ricerca di un punto di sanguinamento.
Benché il trattamento con rivaroxaban non richieda un monitoraggio di routine del livello di esposizione, livelli di rivaroxaban misurati con un saggio calibrato dell’anti-fattore Xa quantitativo possono essere utili in circostanze eccezionali in cui la conoscenza del livello di esposizione a rivaroxaban può aiutare a supportare decisioni cliniche, ad esempio, sovradosaggio e chirurgia d’urgenza (vedere paragrafi 5.1 e 5.2).
Compromissione renale Nei pazienti con grave compromissione della funzionalità renale (clearance della creatinina < 30 ml/min) i livelli plasmatici di rivaroxaban possono essere significativamente alti (1,6 volte la media), che possono comportare un aumentato rischio di sanguinamento.
Rivaroxaban deve essere usato con prudenza nei pazienti con clearance della creatinina 15-29 ml/min.
L’uso non è raccomandato nei pazienti con clearance della creatinina < 15 ml/min (vedere paragrafi 4.2 e 5.2).
Nei pazienti con compromissione renale moderata (clearance della creatinina 30-49 ml/min) che assumano contemporaneamente altri prodotti medicinali che aumentano la concentrazione plasmatica di RIVAROXABAN EG deve essere usato con prudenza (vedere paragrafo 4.5).
Interazione con altri prodotti medicinali L’utilizzo di rivaroxaban non è raccomandato nei pazienti che ricevono terapia sistemica concomitante con antimicotici azolici (per es.
ketoconazolo, itraconazolo, voriconazolo e posaconazolo) od inibitori delle proteasi dell’HIV (per es.
ritonavir).
Questi principi attivi sono forti inibitori sia di CYP3A4 che di P-gp e possono pertanto aumentare le concentrazioni plasmatiche di rivaroxaban ad un livello clinicamente rilevante (2,6 volte la media) che può portare ad un aumento del rischio di sanguinamento (vedere paragrafo 4.5).
Si deve prestare attenzione se i pazienti sono trattati in concomitanza con prodotti medicinali che influiscono sull’emostasi, come i medicinali antinfiammatori non steroidei (FANS), l’acido acetilsalicilico e gli inibitori dell’aggregazione piastrinica o gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e gli inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI).
Nei pazienti a rischio di malattia gastrointestinale ulcerativa si può prendere in considerazione un adeguato trattamento profilattico (vedere paragrafi 4.5).
Altri fattori di rischio emorragico Come per altri farmaci antitrombotici, rivaroxaban non è raccomandato nei pazienti con un rischio emorragico aumentato, come: • Disturbi del sanguinamento congeniti od acquisiti; • Ipertensione arteriosa grave non controllata; • Altre malattie gastrointestinali senza ulcera in atto che possa portare potenzialmente a complicazioni emorragiche (per es.
malattia intestinale infiammatoria, esofagite, gastrite e malattia da reflusso gastroesofageo); • Retinopatia vascolare; • Bronchiectasia o storia di sanguinamento polmonare.
Pazienti con cancro I pazienti con patologia maligna possono presentare al contempo un rischio più elevato di sanguinamento e trombosi.
Il solo beneficio del trattamento anticoagulante deve essere valutato in relazione al rischio di sanguinamento nei pazienti con cancro attivo, a seconda del sito del tumore, della terapia antineoplastica e dello stadio della malattia.
I tumori localizzati nel tratto gastrointestinale o urogenitale sono stati correlati ad un elevato rischio di sanguinamento durante la terapia con rivaroxaban.
Nei pazienti con neoplasia maligna ad alto rischio di emorragia l’impiego di rivaroxaban è controindicato (vedere paragrafo 4.3).
Pazienti con valvola cardiaca prostetica Rivaroxaban non deve essere utilizzato come profilassi antitrombotica nei pazienti che abbiano recentemente subito un impianto valvolare aortico transcatetere (TAVI).
La sicurezza e l’efficacia di rivaroxaban non sono state studiate nei pazienti con valvola cardiaca prostetica, pertanto non ci sono dati a supporto del fatto che rivaroxaban fornisca un’adeguata anticoagulazione in questa popolazione di pazienti.
In questi pazienti il trattamento con rivaroxaban non è raccomandato.
Pazienti con sindrome antifosfolipidica Gli anticoagulanti orali ad azione diretta (DOAC), tra cui rivaroxaban, non sono raccomandati nei pazienti con storia pregressa di trombosi ai quali sia stata diagnosticata la sindrome antifosfolipidica.
In particolare, per pazienti triplo-positivi (per anticoagulante lupoide, anticorpi anticardiolipina e anticorpi anti-beta 2glicoproteina I), il trattamento con DOAC può essere associato a una maggiore incidenza di eventi trombotici ricorrenti rispetto alla terapia con antagonisti della vitamina K.
Chirurgia della frattura dell’anca L’efficacia e la sicurezza di rivaroxaban non sono state valutate in studi clinici postintervento su pazienti sottoposti ad interventi chirurgici per frattura dell’anca.
Pazienti con EP emodinamicamente instabili o pazienti che necessitano di trombolisi od embolectomia polmonare Rivaroxaban non è raccomandato come alternativa all’eparina non frazionata in pazienti con embolia polmonare che sono emodinamicamente instabili o che possono essere sottoposti a trombolisi od embolectomia polmonare, in quanto la sicurezza e l’efficacia di rivaroxaban in queste condizioni cliniche non sono state stabilite.
Anestesia o puntura spinale/epidurale Quando si utilizzano anestesia neurassiale (anestesia spinale/epidurale) o puntura spinale/epidurale, i pazienti trattati con agenti antitrombotici per la prevenzione di complicanze tromboemboliche sono esposti al rischio di sviluppare un ematoma epidurale o spinale che può condurre a paralisi prolungata o permanente.
Il rischio di questi eventi può aumentare in caso di uso post-operatorio di cateteri epidurali a permanenza o di uso concomitante di medicinali che influiscono sull’emostasi.
Il rischio può aumentare anche in caso di punture epidurali o spinali traumatiche o ripetute.
I pazienti devono essere frequentemente monitorati per eventuali segni e sintomi di deficit neurologico (per es.
intorpidimento o debolezza alle gambe, disfunzione intestinale o vescicale).
Se si nota una compromissione neurologica, sono necessari una diagnosi e un trattamento immediati.
Prima di un intervento neurassiale il medico deve valutare il potenziale beneficio rispetto al rischio presente nei pazienti in terapia anticoagulante o nei pazienti che devono assumere anticoagulanti per la tromboprofilassi.
Per la riduzione del rischio potenziale di sanguinamento correlato all’uso contemporaneo di rivaroxaban e l’anestesia o puntura neurassiale (epidurale/spinale) si tenga in considerazione il profilo farmacocinetico di rivaroxaban.
L’inserzione o la rimozione del catetere epidurale o la puntura lombare riesce al meglio quando l’effetto anticoagulante di rivaroxaban è stimato essere basso (vedere paragrafo 5.2).
Prima di rimuovere il catetere epidurale devono trascorrere almeno 18 ore dopo l’ultima somministrazione di rivaroxaban.
Dopo la rimozione del catetere, devono trascorrere almeno 6 ore prima di somministrare la successiva dose di rivaroxaban.
Se sopravviene una puntura traumatica, la somministrazione di rivaroxaban deve essere spostata di 24 ore.
Raccomandazioni posologiche prima e dopo procedure invasive ed interventi chirurgici diversi dalla chirurgia elettiva per la sostituzione dell’anca o del ginocchio Nel caso sia necessaria una procedura invasiva od un intervento chirurgico, rivaroxaban 10 mg deve essere interrotto almeno 24 ore prima dell’intervento, se possibile e sulla base del giudizio clinico del medico.
Nel caso la procedura non possa essere posticipata si deve valutare l’aumentato rischio di sanguinamento in relazione all’urgenza dell’intervento.
Dopo la procedura invasiva o l’intervento chirurgico rivaroxaban deve essere ricominciato il prima possibile, a condizione che la situazione clinica lo permetta e che si sia stabilita una adeguata emostasi a giudizio del medico curante (vedere paragrafo 5.2).
Popolazione anziana All’aumentare dell’età può aumentare il rischio emorragico (vedere paragrafo 5.2).
Reazioni dermatologiche Nella sorveglianza post-marketing di rivaroxaban la farmacovigilanza ha riportato gravi reazioni cutanee correlate a rivaroxaban, compreso la sindrome di Stevens-Johnson/necrolisi epidermale tossica e sindrome DRESS (vedere paragrafo 4.8).
Nelle prime fasi della terapia i pazienti sembrano essere a più alto rischio di queste reazioni: l’insorgenza della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro le prime settimane di trattamento.
Rivaroxaban deve essere interrotto ai primi segni di grave eruzione cutanea (per es.
diffusa, intensa e/o con formazione di bolle) o di qualsiasi altro segno di ipersensibilità correlata a lesioni delle mucose.
Eccipienti RIVAROXABAN EG contiene lattosio.
I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, totale deficit di lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questa specialità medicinale.
Questo medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per compressa, quindi si tratta essenzialmente di un farmaco “privo di sodio”. Interazioni
- Inibitori del CYP3A4 e della P-gp La co-somministrazione di rivaroxaban e ketoconazolo (400 mg una volta al giorno) o ritonavir (600 mg due volte al giorno) conduce ad un aumento dell’AUC media di rivaroxaban di 2,6 volte/2,5 volte e ad un incremento del Cmax medio di rivaroxaban di 1,7 volte/1,6 volte con un incremento significativo dell’effetto farmacodinamico che può portare ad un aumento del rischio emorragico.
Pertanto, l’utilizzo di rivaroxaban non è raccomandato nei pazienti che ricevono terapia sistemica concomitante con antimicotici azolici come ketoconazolo, itraconazolo, voriconazolo e posaconazolo) od inibitori delle proteasi dell’HIV.
Questi principi attivi sono forti inibitori sia di CYP3A4 che di P-gp (vedere paragrafo 4.4).
I principi attivi che inibiscono fortemente solo una delle vie di eliminazione di rivaroxaban, il CYP3A4 o Pgp, si ritiene che aumentino le concentrazioni plasmatiche di rivaroxaban in misura minore.
Per esempio la claritromicina (500 mg due volte al giorno), considerata un forte inibitore di CYP3A4 ed un moderato inibitore di P-gp ha portato ad un incremento nell’AUC media di rivaroxaban di 1,5 volte e ad un incremento nella Cmax di 1,4 volte.
L’interazione con la claritromicina non è probabilmente clinicamente rilevante nella maggior parte dei pazienti, ma può essere potenzialmente significativa nei pazienti ad alto rischio.
(Per i pazienti con ridotta funzionalità renale: vedere paragrafo 4.4).
L’eritromicina (500 mg tre volte al giorno) che inibisce moderatamente sia CYP3A4 che P-gp, ha portato ad un incremento nell’AUC media di rivaroxaban e nella Cmax.
di 1,3 volte.
L’interazione con eritromicina non è probabilmente clinicamente rilevante nella maggior parte dei pazienti, ma può essere potenzialmente significativa nei pazienti ad alto rischio.
Nei soggetti con lieve compromissione renale l’eritromicina (500 mg tre volte al giorno) ha portato ad un incremento nell’AUC media di rivaroxaban di 1,8 volte ed a un incremento nella Cmax di 1,6 volte, se paragonato a soggetti con funzione renale normale.
Nei soggetti con moderata compromissione renale, l’eritromicina ha portato ad un incremento nell’AUC media di rivaroxaban di 2,0 volte ed a un incremento nella Cmax di 1,6 volte, se paragonato a soggetti con funzione renale normale.
L’effetto dell’eritromicina risulta additivo a quello della compromissione renale (vedere paragrafo 4.4).
Fluconazolo (400 mg una volta al giorno), considerato un moderato inibitore di CYP3A4, ha portato ad un incremento nell’AUC media di rivaroxaban di 1,4 volte e ad un incremento nella Cmax di 1,3 volte.
L’interazione con il fluconazolo non è probabilmente clinicamente rilevante nella maggior parte dei pazienti, ma può essere potenzialmente significativa nei pazienti ad alto rischio.
(Per i pazienti con ridotta funzionalità renale: vedere paragrafo 4.4).
A fronte dei limitati dati clinici disponibili per il dronedarone la sua associazione con rivaroxaban deve essere evitata.
Anticoagulanti A seguito della somministrazione di enoxaparina (40 mg in dose singola) in associazione a rivaroxaban (10 mg in dose singola) è stato osservato un effetto additivo sull’attività dell’anti-fattore Xa senza effetti aggiuntivi sui test di coagulazione (PT, aPTT).
L’enoxaparina non ha modificato la farmacocinetica di rivaroxaban.
A causa dell’aumentato rischio di sanguinamento occorre essere prudenti se i pazienti vengono trattati contemporaneamente con altri anticoagulanti (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
FANS/inibitori dell’aggregazione piastrinica Non si è riscontrato alcun prolungamento clinicamente rilevante del tempo di sanguinamento dopo somministrazione contemporanea di rivaroxaban (15 mg) e naprossene 500 mg.
Ciononostante, ci possono essere individui con una risposta farmacodinamica più accentuata.
Quando rivaroxaban è stato somministrato in concomitanza con acido acetilsalicilico 500 mg, non sono state osservate interazioni farmacocinetiche o farmacodinamiche clinicamente significative.
Clopidogrel (300 mg dose di carico seguita da 75 mg dose di mantenimento) non ha mostrato interazione farmacocinetica con rivaroxaban (15 mg), ma si è osservato un aumento rilevante nel tempo di sanguinamento in un sottogruppo di pazienti, che non era correlato all’aggregazione piastrinica, alla Pselectina o ai livelli del recettore GPIIb/IIIa.
Occorre fare attenzione nel caso i pazienti sono trattati contemporaneamente con FANS (compreso l’acido acetilsalicilico) ed inibitori dell’aggregazione piastrinica, in quanto questi prodotti medicinali aumentano tipicamente il rischio di sanguinamenti (vedere paragrafo 4.4).
SSRIs/SNRIs Come con altri anticoagulanti può esserci la possibilità che i pazienti presentino un rischio elevato di sanguinamento nel caso SSRIs o SNRIs vengano somministrati contemporaneamente a causa dei loro effetti citati sulle piastrine.
Nell’uso concomitante clinicamente programmato con rivaroxaban si sono osservate frequenze numericamente superiori di sanguinamenti importanti e meno importanti clinicamente rilevanti in tutti i gruppi di trattamento.
Warfarin Il passaggio di pazienti dall’antagonista della vitamina K warfarin (INR da 2,0 a 3,0) a rivaroxaban (20 mg) o da rivaroxaban (20 mg) a warfarin (INR da 2,0 a 3,0) ha aumentato il tempo di protrombina/INR (Neoplastin) più che in modo additivo (si possono osservare valori individuali di INR fino a 12), mentre gli effetti su aPTT, l’inibizione dell’attività del fattore Xa ed il potenziale della trombina endogena sono stati additivi.
Se si desidera indagare gli effetti farmacodinamici di rivaroxaban durante il periodo di transizione si possono utilizzare i test per l’attività dell’anti-fattore Xa, PiCT e Heptest, in quanto questi test non vengono influenzati dal warfarin.
Il quarto giorno dopo l’ultima dose di warfarin, tutti i test (compresi PT, aPTT, inibizione dell’attività del fattore Xa ed ETP) hanno rispecchiato esclusivamente l’effetto di rivaroxaban.
Se si desidera verificare gli effetti farmacodinamici di warfarin durante il periodo di transizione, si può utilizzare il parametro dell’INR in corrispondenza della concentrazione minima (Ctrough) di rivaroxaban (24 ore dopo l’assunzione precedente di rivaroxaban), perché, in quel momento, tale test è influenzato in misura minima da rivaroxaban.
Non sono state osservate interazioni farmacocinetiche tra warfarin e rivaroxaban.
Induttori del CYP3A4 La somministrazione congiunta di rivaroxaban e del potente induttore di CYP3A4 rifampicina ha indotto una riduzione di circa il 50% dell’AUC media di rivaroxaban, con riduzione parallela dei suoi effetti farmacodinamici.
Anche l’uso concomitante di rivaroxaban e altri induttori potenti di CYP3A4 (ad es.
fenitoina, carbamazepina, fenobarbital o erba di san Giovanni (Hypericum perforatum)) può ridurre le concentrazioni plasmatiche di rivaroxaban.
Pertanto, la contemporanea somministrazione degli induttori potenti di CYP3A4 va evitata a meno che il paziente sia strettamente monitorato in relazione a segni e sintomi di trombosi.
Altre terapie concomitanti Non sono state osservate interazioni farmacocinetiche o farmacodinamiche clinicamente significative in caso di somministrazione congiunta di rivaroxaban e midazolam (substrato di CYP3A4), digossina (substrato di P-gp), atorvastatina (substrato di CYP3A4 e P-gp) od omeprazolo (inibitore di pompa protonica).
Rivaroxaban non inibisce né induce alcuna delle isoforme principali di CYP, come CYP3A4.
Non sono state osservate interazioni clinicamente rilevanti con il cibo (vedere paragrafo 4.2).
Parametri di laboratorio I parametri della coagulazione (ad es.
PT, aPTT, HepTest) sono alterati come previsto dal meccanismo d’azione di rivaroxaban (vedere paragrafo 5.1). Effetti indesiderati
- Riassunto del profilo di sicurezza La sicurezza di rivaroxaban è stata valutata in tredici studi registrativi di fase III (vedere Tabella 1).
Complessivamente sono stati esposti a rivaroxaban 69.608 pazienti adulti in diciannove studi di fase III e 488 pazienti pediatrici in due studi di fase II e due di fase III.
Tabella 1: Numero di pazienti studiati, dose massima giornaliera e durata del trattamento massima negli studi di fase III su adulti e pazienti pediatrici
* Pazienti esposti ad almeno una dose di rivaroxaban.Indicazione Numerodi pazienti * Dose massima giornaliera Durata del trattamento massima Prevenzione degli eventi tromboembolici venosi (TEV) nei pazienti adulti sottoposti a intervento chirurgico d’elezione di sostituzione dell’anca o del ginocchio. 6.097 10 mg 39 giorni Prevenzione di TEV in pazienti malati clinicamente 3.997 10 mg 39 giorni Trattamento di trombosi venosa profonda (TVP), embolia polmonare (EP) e profilassi di recidiva 6.790 Giorno 1-21: 30 mg.
Dal giorno 22 in poi: 20 mg.
Dopo minimo 6 mesi: 10 mg o 20 mg.21 mesi Trattamento di TEV e prevenzione di recidiva di TEV nei neonati a termine e bambini al di sotto dei 18 anni dopo l’introduzione di trattamento anticoagulante standard 329 Aggiustamento posologico in base al peso corporeo per il raggiungimento di un’esposizione simile a quella osservata negli adulti trattati per TVP con 20 mg di rivaroxaban una volta al giorno. 12 mesi Prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica nei pazienti affetti da fibrillazione atriale non valvolare 7.750 20 mg 41 mesi Prevenzione di eventi aterotrombotici nei pazienti dopo SCA 10.225 5 mg o 10 mg cosomministrati rispettivamente con ASA o ASA più clopidogrel o ticlopidina 31 mesi Prevenzione di eventi aterotrombotici nei pazienti con MCC/PAD 18.244 5 mg in associazione con ASA o 10 mg da solo 47 mesi 3.256 ** 5 mg in associazione con ASA 42 mesi
** Dallo studio VOYAGER-PAD.
Le reazioni avverse riportate più comunemente nei pazienti in terapia con rivaroxaban sono stati sanguinamenti (vedere paragrafo 4.4 e “Descrizione di reazioni avverse selezionate” più sotto) (Tabella 2).
I sanguinamenti riportati più comunemente sono stati epistassi (4,5%) ed emorragia del tratto gastrointestinale (3,8%).
Tabella 2: Percentuali di eventi emorragici * ed anemia in pazienti esposti al rivaroxaban nell’arco di studi di fase III completati negli adulti ed in età pediatrica
* Per tutti gli studi sul rivaroxaban tutti i casi di sanguinamento vengono raccolti, refertati e valutati.Indicazione Qualsiasi sanguinamento Anemia Prevenzione degli eventi tromboembolici venosi (TEV) nei pazienti adulti sottoposti a intervento chirurgico d’elezione di sostituzione dell’anca o del ginocchio. 6,8% dei pazienti 5,9% dei pazienti Prevenzione di tromboembolismo venoso in pazienti clinicamente malati 12,6% dei pazienti 2,1% dei pazienti Trattamento di TVP, EP e prevenzione di recidiva 23% dei pazienti 1,6% dei pazienti Trattamento di TEV e prevenzione di recidiva di TEV nei neonati a termine e bambini al di sotto dei 18 anni dopo l’introduzione di trattamento anticoagulante standard 39,5% dei pazienti 4,6% dei pazienti Prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica nei pazienti affetti da fibrillazione atriale non valvolare 28 per 100 anni paziente 2,5 per 100 anni paziente Prevenzione di eventi aterotrombotici nei pazienti dopo SCA 22 per 100 anni paziente 1,4 per 100 anni paziente Prevenzione di eventi aterotrombotici nei pazienti con MCC/PAD 6,7 per 100 anni paziente 0,15 per 100 anni paziente ** 8,38 per 100 anni paziente # 0,74 per 100 anni paziente ***#
** Nello studio COMPASS si riscontra un basso tasso di anemia, in quanto è stato applicato un approccio selettivo rispetto alla raccolta degli eventi avversi.
*** È stato applicato un approccio selettivo rispetto alla raccolta degli eventi avversi.
# Dallo studio VOYAGER-PAD.
Elenco tabellare delle reazioni avverse Le frequenze delle reazioni avverse riportate con rivaroxaban negli adulti e nella popolazione pediatrica sono riassunte nella tabella 3 sottostante, classificate per sistemi e organi (secondo MedDRA) e per frequenza.
Le frequenze sono definite come: Molto comune (≥ 1/10), Comune (≥ 1/100 - < 1/10), Non comune (≥ 1/1.000 - < 1/100), Raro (≥ 1/10.000 - < 1/1.000), Molto raro (< 1/10.000), Non nota (La frequenza non può essere valutata sulla base dei dati disponibili).
Tabella 3: Tutte le reazioni avverse riportate in pazienti adulti durante studi clinici di fase III o dopo l’utilizzo post-commercializzazione * ed in due studi di fase II e due di fase III nella popolazione pediatrica
A Osservato nella prevenzione della TEV nei pazienti adulti sottoposti a intervento chirurgico d’elezione di sostituzione dell’anca o del ginocchio.Comune Non comune Raro Molto raro Non nota Patologie del sistema emolinfopoietico Anemia (incl.
correlati parametri di laboratorio)Trombocitosi (incluso conta piastrinica aumentata) A, trombocitopenia. Disturbi del sistema immunitario reazione allergica, dermatite allergica, angioedema ed edema allergico. Reazioni anafilattiche incluso lo shock anafilattico. Patologie del sistema nervoso Capogiri, cefalea. Emorragia cerebrale ed intracranica, sincope. Patologie dell’occhio Emorragia oculare (compresa sanguinamento congiuntivale). Patologie cardiache Tachicardia. Patologie vascolari Ipotensione, ematomi. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche Epistassi, emottisi. Polmonite eosinofila Patologie gastrointestinali Sanguinamento gengivale, emorragia del tratto gastrointestinale (incl.
emorragia rettale), dolori gastrointestinali e addominali, dispepsia, nausea, costipazione A, diarrea, vomito A.Bocca secca. Patologie epatobiliari Aumento delle transaminasi. Compromissione epatica, bilirubina elevata, fosfatasi alcalina ematica elevata A, GGT elevata A. Ittero, bilirubina coniugata elevata (con o senza aumento concomitante di ALT), colestasi, epatite (incl.
danno epatocellulare).Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Prurito (incl.
casi non comuni di prurito generalizzato), eruzione cutanea, ecchimosi, emorragia cutanea e sottocutanea.Orticaria. Sindrome di Stevens- Johnson/Necrolisi epidermica tossica, sindrome DRESS. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo Dolore ad un arto A. Emartrosi. Emorragia muscolare. Sindrome compartimentale a seguito di emorragia. Patologie renali e urinarie Emorragia del tratto urogenitale (incl.
Ematuria eInsufficienza renale/insufficienza renale acuta a menorragia B), compromissione renale (incl.
creatinina ematica elevate, urea ematica elevata).seguito di sanguinamento sufficiente a causare ipoperfusione, nefropatia da anticoagulanti. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Febbre A, edema periferico, forza ed energia generalmente diminuite (incl.
stanchezza ed astenia).Sensazione di star poco bene (compreso malessere). Edema localizzato A. Esami diagnostici LDH elevata A, lipasi elevata A, amilasi elevata A. Traumatismo, avvelenamento e complicanze procedurali Emorragia post- procedurale (incl.
Anemia postoperativa ed emorragia da ferita), contusioni, essudato da ferite A.Pseudoaneurisma vascolare C.
B Osservato nel trattamento di TVP, EP e nella prevenzione di recidiva come molto comune nelle donne < 55 anni.
C Osservato come non comune nella prevenzione di eventi aterotrombotici nei pazienti dopo SCA (a seguito di intervento coronarico percutaneo).
* È stato applicato un approccio selettivo preordinato per la raccolta degli eventi avversi in studi selettivi di fase III.
L’incidenza delle reazioni avverse non è aumentata e non sono state registrate nuove reazioni avverse farmacologiche dopo l’analisi di questi studi.
Descrizione delle reazioni avverse selezionate A causa del suo meccanismo d’azione farmacologico l’uso di rivaroxaban può essere associato a un aumento del rischio di emorragie occulte o conclamate in qualsiasi tessuto od organo, che possono indurre anemia postemorragica.
Segni, sintomi e gravità (compreso l’esito fatale) varieranno a seconda della sede e dell’entità o portata del sanguinamento e/o dell’anemia (vedere paragrafo 4.9 “Gestione dei sanguinamenti”).
Negli studi clinici i sanguinamenti della mucosa (ad es.
epistassi, sanguinamenti gengivali, gastrointestinali e urogenitali, compresi sanguinamenti vaginali o sanguinamento mestruali aumentati) e l’anemia sono stati segnalati più frequentemente, rispetto al trattamento con AVK, durante il trattamento a lungo termine con rivaroxaban.
Di conseguenza è ritenuto appropriato, in aggiunta ad un’adeguata sorveglianza clinica, che i test di laboratorio su emoglobina/ematocrito possono essere utili per rilevare sanguinamenti occulti e quantificare il rilievo clinico di sanguinamenti palesi.
Il rischio di sanguinamento può essere aumentato in determinate categorie di pazienti, ad es.
nei pazienti con grave ipertensione arteriosa non controllata e/o trattati congiuntamente con altri medicinali che abbiano effetti sull’emostasi (vedere “Rischio emorragico” al paragrafo 4.4).
Il sanguinamento mestruale può essere di intensità e/o durata maggiore.
Le complicanze emorragiche possono presentarsi con debolezza, pallore, capogiro, cefalea o gonfiori di origine sconosciuta, dispnea e shock di origine non nota.
In alcuni casi, come conseguenza dell’anemia, sono stati osservati sintomi di ischemia cardiaca come dolore toracico o angina pectoris.
Sono state segnalate con rivaroxaban le note complicanze delle emorragie gravi, come la sindrome compartimentale e l’insufficienza renale dovuta a ipoperfusione o la nefropatia da anticoagulanti.
Pertanto, nella valutazione delle condizioni dei pazienti in terapia anticoagulante occorre considerare l’eventualità di un’emorragia.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale.
Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse. Gravidanza e allattamento
- Gravidanza La sicurezza e l’efficacia di rivaroxaban nelle donne in gravidanza non sono state stabilite.
Gli studi effettuati sugli animali hanno mostrato tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3).
Per via della potenziale tossicità riproduttiva, del rischio emorragico intrinseco e dell’evidenza che rivaroxaban attraversa la placenta, RIVAROXABAN EG è controindicato durante la gravidanza (vedere paragrafo 4.3).
Le donne in età fertile devono evitare di restare incinte durante il trattamento con rivaroxaban.
Allattamento La sicurezza e l’efficacia di rivaroxaban non sono state stabilite nelle donne che allattano al seno.
I dati ricavati dagli animali indicano che rivaroxaban è escreto nel latte materno.
Pertanto RIVAROXABAN EG è controindicato durante l’allattamento (vedere paragrafo 4.3).
Il medico deve prendere la decisione se interrompere l’allattamento o interrompere la terapia/astenersi dalla terapia.
Fertilità Non sono stati condotti studi specifici con rivaroxaban per determinarne gli effetti sulla fertilità nell’uomo.
In uno studio sulla fertilità maschile e femminile nel ratto non sono stati riscontrati effetti (vedere paragrafo 5.3). Conservazione
- Questo medicinale non richiede particolari condizioni di conservazione.
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Segnalazione degli effetti indesiderati
Se dovesse manifestarsi un qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo foglio, è doveroso rivolgersi al proprio medico, ad uno specialista e/o al farmacista. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Gli effetti indesiderati possono essere segnalati direttamente tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo www.agenziafarmaco.it/it/responsabili. Segnalando gli effetti indesiderati si può contribuire a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza di questo medicinale.