CLARITROMICINA ALT 14CPR 500MG
8,01 €
Prezzo indicativo
Principio attivo: CLARITROMICINA
Data ultimo aggiornamento: 25/03/2018
Deve essere tenuta in considerazione la guida ufficiale sull'uso appropriato degli agenti antibatterici. CLARITROMICINA ALTER è indicata negli adulti e in bambini di età superiore ai 12 anni (solo compresse formulazioni per adulti). Trattamento di infezioni causate da patogeni sensibili alla claritromicina. Infezioni del tratto rino-faringeo (tonsilliti, faringiti), dei seni paranasali. Infezioni del tratto respiratorio inferiore: bronchiti, polmoniti batteriche e polmoniti atipiche. Infezioni della pelle: impetigine, erisipela, follicolite, foruncolosi e ferite infette. Inoltre, per CLARITROMICINA ALTER 250 mg compresse rivestite: Infezioni odontostomatologiche acute e croniche sostenute da germi sensibili. Inoltre, per CLARITROMICINA ALTER 500 mg compresse rivestite: Infezioni micobatteriche, localizzate o diffuse, sostenute da Mycobacterium avium o Mycobacterium intracellulare. Infezioni localizzate dovute a Mycobacterium chelonae, fortuitum o kansasii. La claritromicina, in presenza di riduzione dell’acidità gastrica, è indicata nell’eradicazione dell’Helicobacter pylori, producendo un conseguente decremento della ricorrenza dell’ulcera peptica.
- CLARITROMICINA ALTER 250 mg compresse rivestite con film: Ogni compressa rivestita contiene: Principio attivo: claritromicina mg 250 - CLARITROMICINA ALTER 500 mg compresse rivestite con film: Ogni compressa rivestita contiene: Principio attivo: claritromicina mg 500 Per I'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Controindicazioni
- • Ipersensibilità al principio attivo, agli antibiotici della classe dei macrolidi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
• Somministrazione concomitante di claritromicina con uno qualsiasi dei seguenti medicinali: astemizolo, cisapride,domperidone, pimozide e terfenadina, dal momento che possono indurre un prolungamento dell’intervallo QT ed aritmie cardiache, inclusa tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsione di punta (vedere paragrafi 4.4 e 4.5).
• Somministrazione concomitante di claritromicina con ticagrelor, ivabradina o ranolazina.
• Somministrazione concomitante di claritromicina ed alcaloidi dell’ergot (ergotamina o diidroergotamina), perché può condurre a tossicità da segale cornuta (vedere paragrafo 4.5).
• Somministrazione concomitante di claritromicina e midazolam per uso orale (vedere paragrafo 4.5).
• La claritromicina non deve essere somministrata a pazienti con pregresso prolungamento dell’intervallo QT (prolungamento dell’intervallo QT, congenito o acquisito, documentato) o aritmia cardiaca ventricolare, inclusa torsione di punta (vedere paragrafo 4.4 e 4.5).
• La claritromicina non deve essere somministrata contemporaneamente agli inibitori della HMG-CoA riduttasi (statine), che sono estensivamente metabolizzati dal CYP3A4 (lovastatina o simvastatina), a causa dell’aumentato rischio di miopatia, inclusa la rabdomiolisi (vedere paragrafo 4.5).
• La claritromicina non deve essere somministrata a pazienti con disturbi elettrolitici (ipokaliemia o ipomagnesiemia, a causa del rischio di prolungamento dell’intervallo QT).
• La claritromicina non deve essere somministrata a pazienti che soffrono di grave insufficienza epatica associata a danno renale.
• Come con altri potenti inibitori dell’enzima CYP3A4, la claritromicina non deve essere usata in concomitanza con colchicina (vedere paragrafi 4.4 e 4.5).
• La co-somministrazione di claritromicina e lomitapide è controindicata (vedere paragrafo 4.5). Posologia
- Posologia La dose raccomandata di claritromicina nell'adulto e nei bambini oltre i 12 anni di età è di 1 compressa da 250 mg ogni 12 ore.
Nei casi di infezioni gravi il dosaggio può essere aumentato fino a 500 mg ogni 12 ore.
La durata usuale del trattamento è da 5 - 14 giorni, ad esclusione del trattamento per la polmonite acquisita in comunità e la sinusite che richiedono 6 - 14 giorni.
Pazienti con compromissione renale Nei pazienti con insufficienza renale in cui la clearance della creatinina è inferiore a 30 ml/min, il dosaggio di claritromicina deve essere ridotto a metà, ad esempio 250 mg una volta al giorno oppure 250 mg due volte al giorno in caso di infezioni gravi.
In tali pazienti la somministrazione non deve essere proseguita oltre i 14 giorni.
Nei pazienti adulti con infezioni da micobatteri, la dose raccomandata è 500 mg due volte al giorno.
Si raccomanda, nel trattamento di infezioni diffuse da Mycobacterium Avium Complex in pazienti affetti da AIDS, di proseguire il trattamento fino all'ottenimento di risultati clinici o microbiologici e comunque a discrezione del medico curante.
La claritromicina deve essere usata in combinazione con altri medicinali antimicobatterici.
Nelle infezioni odontostomatologiche, la dose raccomandata è di 250 mg ogni 12 ore per una durata di 5 giorni.
Schema posologico nell'eradicazione dell'Helicobacter pylori: Tripla terapia Claritromicina 500 mg due volte al giorno in associazione con omeprazolo 20 mg al giorno ed amoxicillina 1000 mg due volte al giorno per un periodo compreso tra 7 e 10 giorni.
Claritromicina 500 mg due volte al giorno in associazione con lansoprazolo 30 mg due volte al giorno ed amoxicillina 1000 mg due volte al giorno per 10 giorni.
Doppia terapia Claritromicina 500 mg tre volte al giorno in associazione con omeprazolo 40 mg al giorno per 14 giorni, seguiti da omeprazolo 20 mg o 40 mg al giorno per ulteriori 14 giorni.
Claritromicina 500 mg tre volte al giorno in associazione con lansoprazolo 60 mg al giorno per 14 giorni.
Una ulteriore soppressione della secrezione acida può essere richiesta per la riduzione dell'ulcera.
Claritromicina è stata usata inoltre anche nei seguenti schemi terapeutici: - claritromicina + tinidazolo e omeprazolo o lansoprazolo - claritromicina + metronidazolo e omeprazolo o lansoprazolo - claritromicina + tetraciclina, bismuto subsalicilato, e ranitidina - claritromicina + amoxicillina e lansoprazolo - claritromicina + ranitidina bismuto citrato Popolazione pediatrica Nei bambini oltre i 12 anni di età: come per gli adulti.
Nei bambini con meno di 12 anni di età, l'uso di claritromicina ALTER compresse non è raccomandato.
Modo di somministrazione Uso orale. Avvertenze e precauzioni
- L’utilizzo di una qualsiasi terapia antibiotica, come con claritromicina, per trattare le infezioni da H.
pylori può provocare l’insorgenza di batteri resistenti.
La claritromicina non deve essere prescritta a donne in gravidanza senza un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio, in particolare durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.6).
Come per altri antibiotici, l’uso prolungato di claritromicina può provocare l’insorgenza di sovrainfezioni da batteri resistenti e da miceti che richiedono l’interruzione del trattamento e l’adozione di idonee terapie.
È necessario porre attenzione in quei pazienti che manifestano grave insufficienza renale (vedere paragrafo 4.2).
Con l’uso di claritromicina sono stati riportati casi di disfunzione epatica (vedere paragrafo 4.8) inclusi enzimi epatici aumentati, danno epatocellulare e/o epatite colestatica, con o senza ittero.
Questa disfunzione epatica può essere grave ed è solitamente reversibile.
Sono stati riportati casi fatali di insufficienza epatica e solitamente sono stati associati a gravi malattie di base o trattamenti concomitanti.
Si deve raccomandare al paziente di interrompere il trattamento e contattare il proprio medico nel caso si presentassero segni e sintomi di malattia epatica come anoressia, ittero, urine scure, prurito o dolore addominale.
Con l’uso di quasi tutti gli agenti antibatterici, inclusi i macrolidi, sono stati segnalati casi di colite pseudomembranosa, con un intervallo di gravità compreso tra il moderato e rischioso per la vita.
Sono stati segnalati casi di diarrea da Clostridium difficile (CDAD) con l’uso della maggior parte degli agenti antibatterici, compresa la claritromicina, che può variare dalla diarrea moderata alla colite fatale.
Il trattamento con agenti antibatterici altera la normale flora batterica intestinale, che può condurre ad una proliferazione eccessiva del C.
difficile.
In tutti i pazienti che, in seguito all’assunzione di antibiotici, lamentino episodi di diarrea, si deve valutare l’eventuale presenza di CDAD (diarrea da Clostridium difficile).
Questi pazienti devono essere sottoposti ad un’attenta anamnesi poiché è stato segnalato che il CDAD si può presentare nel corso di due mesi che seguono l’assunzione di agenti antibatterici.
Quindi la sospensione del trattamento con claritromicina.
deve avvenire senza tener conto dell’indicazione terapeutica Deve essere effettuato un test microbico e iniziato un trattamento adeguato.
Va evitata la somministrazione di agenti antiperistaltici.
Essendo la claritromicina metabolizzata ed escreta principalmente a livello epatico, particolare cautela deve essere posta nella somministrazione del medicinale a pazienti con funzionalità epatica ridotta, nei soggetti con danno renale di grado moderato o severo e negli anziani (oltre i 65 anni).
Colchicina Sono stati riportati casi post-marketing di tossicità da colchicina con l’uso concomitante di colchicina e claritromicina, specialmente in pazienti anziani, alcuni dei quali si sono verificati in pazienti con insufficienza renale.
Sono stati riportati decessi in alcuni di questi pazienti (vedere paragrafo 4.5).
La somministrazione concomitante di claritromicina e colchicina è controindicata (vedere paragrafo 4.3).
Si raccomanda attenzione nella somministrazione concomitante di claritromicina e triazolo-benzodiazepine, come triazolam e midazolam iniettabile o oromucosale (vedere paragrafo 4.5).
Si raccomanda attenzione nella somministrazione concomitante di claritromicina e altri medicinali ototossici.
è consigliabile un monitoraggio periodico della funzione vestibolare e uditiva durante e dopo il trattamento.
Eventi cardiovascolari Con il trattamento con macrolidi, tra cui la claritromicina, sono stati osservati ripolarizzazione cardiaca e intervallo QT prolungati rilevando un rischio di sviluppo di aritmia cardiaca e torsioni di punta (vedere paragrafo 4.8).
Pertanto, poiché le seguenti condizioni possono portare a un rischio di aritmie ventricolari (comprese le torsioni di punta), la claritromicina deve essere utilizzata con cautela nei seguenti pazienti: • Pazienti con malattia coronarica, insufficienza cardiaca grave, disturbi di conduzione o bradicardia clinicamente significativa.
• Pazienti con alterazioni elettrolitiche.
La claritromicina non deve essere somministrata a pazienti con ipokaliemia (vedere paragrafo 4.3).
• Pazienti che prendono in concomitanza altri medicinali associati al prolungamento dell’intervallo QT (vedere paragrafo 4.5).
• La co-somministrazione di claritromicina e astemizolo, cisapride, domperidone pimozide o terfenadina è controindicata (vedere paragrafo 4.3).
• La claritromicina non deve essere utilizzata in pazienti con prolungamento dell’intervallo QT congenito o acquisito documentato o con anamnesi di aritmia ventricolare (vedere paragrafo 4.3).
Studi epidemiologici che valutavano il rischio di esiti cardiovascolari avversi con i macrolidi hanno mostrato risultati variabili.
Alcuni studi osservazionali hanno identificato un raro rischio a breve termine di aritmia, infarto miocardico e mortalità cardiovascolare associato ai macrolidi, tra cui la claritromicina.
Durante la prescrizione della claritromicina si devono bilanciare questi risultati con i benefici del trattamento.
Polmonite In previsione dell’emergente resistenza dello Streptococcus pneumoniae ai macrolidi, è importante effettuare un test di sensibilità prima di prescrivere la claritromicina per il trattamento delle polmoniti comunitarie.
Nelle polmoniti nosocomiali la claritromicina deve essere somministrata in combinazione con antibiotici addizionali appropriati.
Infezioni della cute e dei tessuti molli di intensità da lieve a moderata Queste infezioni sono molto spesso provocate da Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes , i quali possono entrambi essere resistenti ai macrolidi.
Quindi è necessario effettuare un test di sensibilità.
Nei casi in cui non possano essere utilizzati antibiotici beta-lattamici (ad es.
allergie), è preferibile utilizzare altri antibiotici, come la clindamicina.
Attualmente i macrolidi giocano un ruolo fondamentale solo nelle infezioni della cute e dei tessuti molli, come quelle causate da Corynebacterium minutissimum, acne vulgaris, erisipela e in quelle situazioni in cui non può essere instaurata una terapia a base di penicillina.
In caso di gravi reazioni di ipersensibilità acuta, quali anafilassi, reazioni avverse cutanee severe (SCAR) (ad esempio, pustolosi esantematica acuta generalizzata (AGEP), sindrome di Stevens-Johnson (SJS), necrolisi epidermica tossica (TEN) ed eruzione cutanea con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS), la terapia con claritromicina deve essere immediatamente sospesa e deve essere iniziato con urgenza un trattamento adeguato.
Claritromicina ALTER deve essere utilizzata con cautela quando è somministrata contemporaneamente a medicinali in grado di indurre l’enzima CYP3A4 (vedere paragrafo 4.5).
È necessario porre attenzione alla possibilità di una resistenza crociata tra claritromicina ed altri macrolidi, lincomicina e clindamicina.
Inibitori della HMG-CoA riduttasi (statine) È controindicato l’uso concomitante di claritromicina e lovastatina o simvastatina (vedere paragrafo 4.3).
Deve essere prestata attenzione quando si prescrive claritromicina con altre statine.
è stata segnalata rabdomiolisi in pazienti che assumevano claritromicina e statine.
I pazienti devono essere monitorati per segni e sintomi di miopatia.
In situazioni dove l’uso concomitante di claritromicina con le statine non può essere evitato, si raccomanda di prescrivere la dose più bassa registrata di statine.
Può essere valutata la possibilità di utilizzare una statina che non sia dipendente dal metabolismo dell’enzima CYP3A (es.
fluvastatina) (vedere paragrafo 4.5).
Ipoglicemizzanti orali/Insulina L’uso concomitante di claritromicina e ipoglicemizzanti orali (come sulfaniluree) e/o insulina può condurre a una severa ipoglicemia.
è raccomandato un attento monitoraggio del glucosio (vedere paragrafo 4.5).
Anticoagulanti orali C’è il rischio di gravi emorragie ed un aumento significativo del Rapporto Internazionale Normalizzato (INR) e del tempo di protrombina quando la claritromicina è co-somministrata con warfarin (vedere paragrafo 4.5).
L’INR e il tempo di protrombina devono essere frequentemente monitorati in quei pazienti che vengono trattati contemporaneamente con claritromicina e anticoagulanti orali.
Si deve usare cautela quando la claritromicina viene co-somministrata con anticoagulanti orali ad azione diretta quali dabigatran, rivaroxaban, apixaban ed edoxaban, in particolare nei pazienti ad alto rischiodi sanguinamento (vedere paragrafo 4.5). Interazioni
- L’uso dei seguenti medicinali è strettamente controindicato a causa dei potenziali gravi effetti dovuti alla loro interazione farmacologica: Cisapride, pimozide, astemizolo, domperidone e terfenadina Elevati livelli di cisapride sono stati riscontrati in pazienti che assumevano contemporaneamente cisapride e claritromicina.
L’assunzione concomitante ha dato luogo a intervallo QT prolungato, aritmie cardiache inclusa tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsione di punta.
Effetti simili sono stati osservati in pazienti che assumevano contemporaneamente claritromicina e pimozide (vedere il paragrafo 4.3).
In letteratura è riportato che i macrolidi alterano il metabolismo della terfenadina aumentandone i livelli che occasionalmente sono stati associati ad aritmie cardiache, quali QT prolungato, tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsione di punta (vedere il paragrafo 4.3).
In uno studio condotto su 14 volontari sani, la concomitante somministrazione di claritromicina e terfenadina ha portato ad un incremento di due-tre volte del livello sierico del metabolita acido di terfenadina e ad un prolungamento dell’intervallo QT che non ha portato a nessun effetto clinico rilevabile.
Effetti simili sono stati associati con la somministrazione concomitante di astemizolo e altri macrolidi.
Idrossiclorochina e clorochina Idrossiclorochina e clorochina: la claritromicina deve essere usata con cautela nei pazienti che assumono tali medicinali noti per il loro effetto di prolungamento dell’intervallo QT per la potenziale possibilità di indurre aritmia cardiaca ed eventi cardiovascolari avversi gravi.
Alcaloidi dell’ergot Alcune segnalazioni post-marketing indicano che la co-somministrazione di claritromicina ed ergotamina o diidroergotamina è stata associata a tossicità acuta da ergot (ergotismo) caratterizzata da vasospasmo e ischemia delle estremità e di altri tessuti, incluso il sistema nervoso centrale.
è controindicata la concomitante somministrazione di claritromicina e di alcaloidi dell’ergot (vedere il paragrafo 4.3).
Midazolam orale Quando il midazolam è stato somministrato in concomitanza alla claritromicina in compresse (500 mg due volte al giorno), l’AUC del midazolam è risultata aumentata di 7 volte in seguito alla somministrazione di midazolam per via orale.
La somministrazione concomitante di midazolam orale e claritromicina è controindicata (vedere paragrafo 4.3).
Inibitori della HMG-CoA reduttasi (statine) È controindicato l’uso concomitante di claritromicina e lovastatina o simvastatina (vedere paragrafo 4.3) in quanto queste statine sono estensivamente metabolizzate dal CYP3A4 e il trattamento concomitante con claritromicina ne aumenta la concentrazione plasmatica, la quale aumenta il rischio di miopatia, inclusa la rabdomiolisi.
Sono stati riportati casi di rabdomiolisi in pazienti che assumevano claritromicina contemporaneamente a queste statine.
Se il trattamento con claritromicina non può essere evitato, la terapia con lovastatina o simvastatina deve essere sospesa durante il trattamento.
Deve essere prestata attenzione quando si prescrive claritromicina con statine.
In situazioni dove l'uso concomitante di claritromicina con statine non può essere evitato, si raccomanda di prescrivere la dose più bassa registrata di statine.
Può essere valutata la possibilità di utilizzare una statina che non sia dipendente dal metabolismo dell’enzima CYP3A (ad es.
fluvastatina).
I pazienti devono essere monitorati per segni e sintomi di miopatia.
Lopitamide La co-somministrazione di claritromicina con lomitapide è controindicata a causa del potenziale aumento marcato delle transaminasi (vedere paragrafo 4.3).
Effetti di altri medicinali sulla claritromicina I medicinali che inducono il CYP3A (ad es.
rifampicina, fenitoina, carbamazepina, fenobarbital, erba di San Giovanni) possono indurre il metabolismo della claritromicina.
Questo porta a dei livelli sub-terapeutici di claritromicina con riduzione dell’efficacia terapeutica.
Inoltre, può essere necessario monitorare le concentrazioni plasmatiche dell’induttore del CYP3A, che possono aumentare a causa dell’inibizione del CYP3A da parte della claritromicina (vedere anche il foglio illustrativo dell’inibitore del CYP3A4 somministrato).
La concomitante somministrazione di rifabutina e claritromicina ha determinato un aumento dei livelli sierici della rifabutina, una diminuzione dei livelli sierici della claritromicina associati ad un maggiore rischio di uveite.
È stato accertato o si sospetta che i seguenti medicinali influenzino le concentrazioni di claritromicina circolante; può essere necessario procedere ad un aggiustamento del dosaggio di claritromicina o può essere presa in considerazione l’eventualità di un ricorso a terapie alternative.
Efavirenz, nevirapina, rifampicina, rifabutina e rifapentina I medicinali che risultano essere forti induttori del metabolismo del citocromo P450 come l’efavirenz, la nevirapina, la rifampicina, la rifabutina e la rifapentina, possono accelerare il metabolismo di claritromicina e di conseguenza abbassare i livelli plasmatici della claritromicina, aumentando al contempo i livelli plasmatici del 14-OH-claritromicina, un metabolita che risulta anche attivo dal punto di vista microbiologico.
Poiché le attività microbiologiche della claritromicina e del 14-OH-claritromicina sono differenti per batteri diversi, l’effetto terapeutico previsto può essere annullato nel corso della somministrazione concomitante di claritromicina e di induttori enzimatici.
Etravirina L’esposizione alla claritromicina è stata ridotta dall’etravirina; tuttavia, la concentrazione del metabolita attivo, 14-OH-claritromicina, è aumentata.
Dal momento che la 14-OH-claritromicina ha ridotto l’attività contro il Mycobacterium Avium Complex (MAC), può essere alterata l’attività complessiva nei confronti di questo patogeno, quindi per il trattamento del MAC è necessario valutare delle alternative alla claritromicina.
Fluconazolo La somministrazione concomitante di 200 mg di fluconazolo al giorno e di una dose pari a 500 mg di claritromicina due volte al giorno a 21 volontari sani ha determinato aumenti della concentrazione minima basale media di claritromicina (Cmin) e dell’area sotto la curva (AUC) pari al 33% ed al 18%, rispettivamente.
Le concentrazioni basali del metabolita attivo, la 14-OH-claritromicina, non sono state influenzate in maniera significativa dalla somministrazione concomitante di fluconazolo.
Non è necessario procedere ad alcun aggiustamento del dosaggio di claritromicina.
Ritonavir Uno studio di farmacocinetica ha dimostrato che la contemporanea somministrazione di 200 mg di ritonavir ogni 8 ore e 500 mg di claritromicina ogni 12 ore conduce ad una marcata inibizione del metabolismo della claritromicina.
Con la concomitante somministrazione di ritonavir è stato osservato un aumento della Cmax della claritromicina pari al 31%, un aumento della Cmin del 182% ed un aumento dell’AUC del 77%.
È stata notata una completa inibizione della formazione del 14-OH-claritromicina.
In considerazione della larga finestra terapeutica della claritromicina, in pazienti con funzione renale normale, non sono necessarie riduzioni del dosaggio.
Comunque, in pazienti con insufficienza renale e concomitante trattamento con ritonavir deve essere considerato il seguente aggiustamento posologico: se la clearance della creatinina (CLCR) è compresa tra 30 a 60 ml/minuto la dose di claritromicina deve essere ridotta del 50%; in pazienti nei quali CLCR <30ml/minuto la dose di claritromicina deve essere ridotta del 75%.
Non somministrare contemporaneamente dosi di claritromicina più di 1g/giorno con ritonavir.
Simili aggiustamenti posologici devono essere considerati per quei pazienti con funzionalità renale ridotta ai quali viene somministrato ritonavir come potenziatore farmacocinetico di altri inibitori della HIV-proteasi, inclusi atazanavir e saquinavir (vedere oltre, il paragrafo Interazioni Farmacologiche Bidirezionali).
Effetti di claritromicina su altri medicinali Interazioni basate sul CYP3A La somministrazione concomitante di claritromicina la quale, come è noto, inibisce il CYP3A, e di un medicinale metabolizzato principalmente dal CYP3A, può essere associata ad aumenti delle concentrazioni del medicinale che possono potenziare o prolungare gli effetti terapeutici e gli effetti avversi del medicinale somministrato in concomitanza.
La claritromicina deve essere utilizzata con cautela nei pazienti sottoposti a terapia con altri farmaci che sono ritenuti substrati dell’enzima CYP3A, soprattutto se il substrato del CYP3A presenta un ristretto margine di sicurezza (ad esempio carbamazepina) e/o se il substrato viene metabolizzato in maniera estesa da questo enzima.
Si devono prendere in considerazione aggiustamenti del dosaggio e, quando risulti possibile, si devono attentamente monitorare le concentrazioni sieriche dei medicinali metabolizzati principalmente dal CYP3A nei pazienti sottoposti a terapia concomitante con claritromicina.
L'uso di claritromicina è controindicato nei pazienti che ricevono i substrati del CYP3A, quali astemizolo, cisapride, domperidone, pimozide e terfenadina a causa del rischio di prolungamento dell'intervallo QT e aritmie cardiache, inclusa tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsioni di punta (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
L'uso della claritromicina è anche controindicato con alcaloidi dell'ergot, midazolam orale, inibitori della HMG CoA reduttasi metabolizzati principalmente dal CYP3A4 (ad es.
lovastatina e simvastatina), colchicina, ticagrelor, ivabradina e ranolazina (vedere paragrafo 4.3).
I medicinali o classi di medicinali noti o ritenuti essere metabolizzati dallo stesso isoenzima CYP3A sono (ma questo elenco non è completo):: alprazolam, anticoagulanti orali (es.
warfarin rivaroxaban, apixaban), antipsicotici atipici (es.
quetiapina), carbamazepina, cilostazolo, ciclosporina, disopiramide,, itrutinib,, metilprednisolone, midazolam, omeprazolo, chinidina, rifabutina, sildenafil, sirolimus, tacrolimus,, triazolam e vinblastina.
Altri medicinali che interagiscono con un meccanismo simile attraverso altri isoenzimi nell’ambito del sistema del citocromo P450 sono fenitoina, teofillina e valproato.
Anticoagulanti orali ad azione diretta (DOAC) I DOAC dabigatran ed edoxaban costituiscono substrati del trasportatore di efflusso P-gp.
Rivaroxaban e apixabansono metabolizzati attraverso il CYP3A4 e sono anche substrati della P-gp.
Si deve usare cautela quando la claritromicina è co-somministrata con questi agenti, in particolare a pazienti ad alto rischio di sanguinamento (vedere paragrafo 4.4).
Corticosteroidi Si deve usare cautela nell’uso concomitante di claritromicina con corticosteroidi sistemici e inalatori, che sono principalmente metabolizzati dal CYP3A, per la possibilità di una aumentata esposizione sistemica ai corticosteroidi.
In caso di uso concomitante, i pazienti devono essere attentamente monitorati per gli effetti indesiderati dei corticosteroidi sistemici.
Antiaritmici Sono stati riportati casi post-marketing di torsione di punta a seguito dell’impiego concomitante di claritromicina e chinidina o disopiramide.
Nel corso della somministrazione di questi medicinali in concomitanza a claritromicina è necessario effettuare un monitoraggio del tracciato elettrocardiografico per rilevare l’eventuale presenza di un prolungamento dell’intervallo QT.
Monitorare le concentrazioni sieriche di chinidina e disopiramide durante l’impiego in terapia di claritromicina.
Sono stati riportati casi post-marketing di ipoglicemia a seguito della concomitante somministrazione di claritromicina e disopiramide.
Pertanto, devono essere controllati i livelli di glucosio nel sangue durante la concomitante somministrazione di claritromicina e disopiramide.
Ipoglicemizzanti orali/insulina Nel caso di uso concomitante di claritromicina con alcuni medicinali ipoglicemizzanti quali nateglinide e repaglinide,l’inibizione dell’enzima CYP3A da parte della claritromicina può verificarsi e può causare ipoglicemia.
È raccomandato un attento monitoraggio dei livelli di glucosio.
Omeprazolo Soggetti adulti sani hanno ricevuto claritromicina (500 mg ogni 8 ore) in associazione all’omeprazolo (40 mg al giorno).
Le concentrazioni plasmatiche basali di omeprazolo sono risultate aumentate (la Cmax, l’AUC0-24, ed il t½ sono aumentati rispettivamente del 30%, dell’89% e del 34%) a causa della somministrazione concomitante di claritromicina.
Il valore del pH gastrico medio nel corso di 24 ore è risultato pari a 5,2 quando l’omeprazolo è stato somministrato in monoterapia, ed è risultato pari a 5,7 quando l’omeprazolo è stato somministrato in concomitanza alla claritromicina.
Sildenafil, tadalafil e vardenafil Ognuno di questi inibitori della fosfodiesterasi viene metabolizzato, almeno parzialmente, dal CYP3A ed il CYP3A può essere inibito dalla concomitante somministrazione di claritromicina.
È molto probabile che la somministrazione concomitante di claritromicina e sildenafil, tadalafil o vardenafil determini un aumento dell’esposizione all’inibitore della fosfodiesterasi.
Deve pertanto essere presa in considerazione una riduzione del dosaggio di sildenafil, tadalafil e vardenafil quando tali medicinali vengono somministrati in concomitanza alla claritromicina.
Teofillina, carbamazepina Risultati di studi clinici hanno dimostrato che i livelli plasmatici di carbamazepina e teofillina possono subire un modesto ma statisticamente significativo (p ≤ 0,05) aumento quando questi siano somministrati contemporaneamente alla claritromicina.
Può essere necessaria una riduzione della dose.
Tolterodina La via metabolica principale della tolterodina passa attraverso l’isoforma 2D6 del citocromo P450 (CYP2D6).
Tuttavia, in un sottoinsieme di popolazione sprovvisto di CYP2D6, la via metabolica identificata è rappresentata dal CYP3A.
In questo sottoinsieme di popolazione, l’inibizione del CYP3A determina concentrazioni sieriche di tolterodina significativamente più elevate.
In presenza degli inibitori del CYP3A, può essere necessaria una riduzione del dosaggio di tolterodina come può essere necessario procedere ad una riduzione del dosaggio della claritromicina nella popolazione di pazienti in cui il CYP2D6 risulti scarsamente metabolizzato.
Triazolo-benzodiazepine (per esempio alprazolam, midazolam, triazolam) Quando midazolam è stato somministrato in concomitanza alla claritromicina in compresse (500 mg due volte al giorno), l’AUC del midazolam è risultata aumentata di 2,7 volte in seguito alla somministrazione di midazolam per via endovenosa.
Nel caso in cui sia necessaria la somministrazione di midazolam per via endovenosa in concomitanza alla claritromicina, il paziente dovrà essere sottoposto ad un attento monitoraggio per poter effettuare un aggiustamento della dose.
La somministrazione di midazolam per via oromucosale, che può oltrepassare l’eliminazione pre-sistemica del medicinale, darà presumibilmente origine a una interazione simile a quella osservata dopo la somministrazione di midazolam per via endovenosa piuttosto che per via orale.
Le stesse precauzioni devono essere adottate in presenza di altre benzodiazepine che vengono metabolizzate dal CYP3A, incluso il triazolam e l’alprazolam.
Nel caso di benzodiazepine la cui eliminazione non dipenda dal CYP3A (temazepam, nitrazepam, lorazepam) è improbabile che si verifichi un’interazione importante dal punto di vista clinico con la claritromicina.
Nel corso dell’esperienza post-marketing, in seguito all’uso concomitante di claritromicina e triazolam, sono state segnalate interazioni farmacologiche ed effetti a carico del sistema nervoso centrale (SNC) (ad esempio sonnolenza e confusione).
Si consiglia di monitorare il paziente per tenere sotto controllo i potenziali effetti farmacologici che ciò può determinare a carico del Sistema Nervoso Centrale.
Altre interazioni farmacologiche Colchicina La colchicina è un substrato sia per il CYP3A che dell’efflux transporter, P-glicoproteina (Pgp).
È noto che la claritromicina ed altri macrolidi inibiscono il CYP3A e la Pgp.
Quando la claritromicina e la colchicina sono somministrate contemporaneamente, l’inibizione del CYP3A e/o della Pgp da parte della claritromicina può portare ad aumentata esposizione alla colchicina.
L’uso concomitante di claritromicina e colchicina è controindicato (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
Digossina Si ritiene che la digossina sia un substrato dell’efflux transporter, P-glicoproteina (Pgp).
È noto che la claritromicina sia in grado di inibire la Pgp.
Quando la digossina e la claritromicina vengono somministrate in concomitanza, l’inibizione della Pgp da parte della claritromicina può determinare un aumento dell’esposizione alla digossina.
Sono anche stati segnalati aumenti delle concentrazioni plasmatiche di digossina nel corso della vigilanza post-marketing nei pazienti sottoposti a terapia concomitante a base di digossina e claritromicina.
Alcuni pazienti hanno evidenziato segni clinici analoghi a quelli che si presentano in caso di tossicità da digossina, tra cui l’insorgenza di aritmie potenzialmente fatali.
Le concentrazioni plasmatiche di digossina devono essere monitorate attentamente mentre i pazienti sono sottoposti a terapia concomitante con digossina e claritromicina.
Zidovudina La concomitante somministrazione di claritromicina in compresse e zidovudina in pazienti adulti con infezione da HIV può determinare una riduzione della concentrazione di zidovudina allo steady state.
Poiché la claritromicina sembra interferire con l’assorbimento della zidovudina somministrata contemporaneamente per via orale, questa interazione può essere fortemente evitata sfalsando le dosi di claritromicina e zidovudina per permettere un intervallo di almeno 4 ore.
Tale interazione non compare nei pazienti pediatrici con infezione da HIV quando la claritromicina sia assunta nella forma granulare contemporaneamente a zidovudina o didanosina.
Questa interazione è improbabile quando la claritromicina è somministrata per via intravenosa.
Fenitoina e valproato Vi sono stati report spontanei o pubblicati di interazioni degli inibitori del CYP3A, inclusa la claritromicina, con medicinali non considerati essere metabolizzati dal CYP3A (ad es.
fenitoina e valproato).
Determinazioni dei livelli sierici sono raccomandate per questi medicinali quando somministrati concomitantemente alla claritromicina.
Sono stati riportati casi di aumentati livelli sierici.
Interazioni Farmacologiche Bidirezionali Atazanavir La claritromicina e l’atazanavir sono entrambi substrati ed inibitori del CYP3A ed esistono prove di interazione farmacologica bidirezionale tra questi medicinali.
La somministrazione concomitante di claritromicina (500 mg due volte al giorno) e di atazanavir (400 mg una volta al giorno) ha determinato un aumento di ben 2 volte dell’esposizione alla claritromicina ed una diminuzione del 70% dell’esposizione a 14-OH-claritromicina con un aumento del 28% dell’AUC di atazanavir.
In virtù della larga finestra terapeutica della claritromicina, non è necessario procedere ad alcuna riduzione del dosaggio nei pazienti che presentano funzionalità renale normale.
Nel caso di pazienti che presentino un’insufficienza renale di grado moderato (nei quali la clearance della creatinina va da 30 a 60 ml/min) la dose di claritromicina deve essere ridotta del 50%.
Nel caso di pazienti in cui la clearance della creatinina risulti minore di 30 ml/min, la dose di claritromicina deve essere ridotta del 75%, utilizzando un’idonea formulazione di claritromicina.
Si sconsiglia la somministrazione di dosi di claritromicina superiori a 1000 mg al giorno in concomitanza alla somministrazione degli inibitori della proteasi.
Bloccanti del canale del calcio È consigliata attenzione nella somministrazione concomitante di claritromicina e bloccanti del canale del calcio metabolizzati dal CYP3A4 (es.
verapamil, amlodipina, diltiazem) a causa del rischio di ipotensione.
Le concentrazioni plasmatiche di claritromicina così come quelle dei bloccanti del canale del calcio possono aumentare a causa dell'interazione.
Sono stati osservati ipotensione, bradiaritmie e acidosi lattica nei pazienti che assumono claritromicina e verapamil contemporaneamente.
Itraconazolo La claritromicina e l’itraconazolo sono entrambi substrati ed inibitori del CYP3A e ciò determina un’interazione farmacologica bidirezionale fra questi medicinali.
La claritromicina può determinare un aumento dei livelli plasmatici di itraconazolo mentre l’itraconazolo può aumentare i livelli plasmatici della claritromicina.
I pazienti che assumono claritromicina ed itraconazolo in concomitanza devono essere attentamente monitorati per rilevare l’eventuale presenza di segni e sintomi del potenziamento e del prolungamento degli effetti farmacologici di questi medicinali.
Saquinavir La claritromicina e il saquinavir sono entrambi substrati ed inibitori del CYP3A e ciò determina un’interazione farmacologica bidirezionale fra questi medicinali.
La somministrazione concomitante di claritromicina (500 mg due volte al giorno) e di saquinavir (capsule molli di gelatina, 1200 mg tre volte al giorno) a 12 volontari sani ha determinato valori basali di AUC e di Cmax di saquinavir che sono risultati superiori del 177% e del 187% rispetto a quelli rilevati in caso di somministrazione di saquinavir in monoterapia.
I valori relativi all’ AUC ed alla Cmax della claritromicina sono risultati approssimativamente superiori del 40% rispetto a quelli rilevati in caso di somministrazione di claritromicina in monoterapia.
Non è necessario procedere ad alcun aggiustamento della dose quando i due medicinali vengono somministrati in concomitanza per un periodo di tempo limitato alle dosi/formulazioni studiate.
Le osservazioni emerse dagli studi di interazione farmacologica eseguiti utilizzando la formulazione in capsule molli di gelatina possono non essere rappresentative degli effetti rilevati ricorrendo alla formulazione di saquinavir in capsule rigide di gelatina.
Le osservazioni emerse dagli studi di interazione farmacologica svolti somministrando saquinavir in monoterapia possono non essere rappresentative degli effetti rilevati con la terapia combinata saquinavir/ritonavir.
Nel momento in cui saquinavir venisse somministrato in concomitanza al ritonavir, si deve procedere ad un’attenta valutazione degli effetti potenziali che il ritonavir può avere sulla claritromicina. Effetti indesiderati
- a.
Riassunto del profilo di sicurezza Le più frequenti e comuni reazioni avverse correlate alla terapia a base di claritromicina sia per i pazienti adulti che per i pazienti pediatrici sono dolore addominale, diarrea, nausea, vomito e perversione del gusto.
Questi eventi avversi sono di solito di media intensità e sono coerenti con il profilo di sicurezza noto per gli antibiotici macrolidici(vedere sezione b del paragrafo 4.8).
Non c’è una differenza significativa nell’incidenza di tali reazioni avverse gastrointestinali durante gli studi clinici, tra pazienti con o senza infezioni da micobatteri pre-esistenti.
b.
Tabella riassuntiva delle reazioni avverse La seguente tabella riassume le reazioni avverse segnalate durante gli studi clinici e l’esperienza post-marketing relative alla claritromicina compresse a rilascio immediato.
Le reazioni considerate possibilmente correlate alla claritromicina sono riportate per tipologia di organo e frequenza, in accordo alla seguente convenzione: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100, < 1/10), non comune (≥ 1/1.000, < 1/100), e non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
In ogni gruppo di frequenza, le reazioni avverse sono presentate in base ad un ordine di gravità decrescente, nei casi in cui quest’ultima può essere definita.
* Dal momento che queste reazioni sono state riportate in maniera volontaria da una popolazione di una grandezza indefinita, non è sempre possibile fare una stima reale della frequenza o stabilire un rapporto di causa-effetto con l’esposizione del medicinale.Classificazione per sistemi e organi Comune Non comune Non nota* Infezioni ed infestazioni Infezione da Candida, infezione della vagina Colite pseudomembranosa, erisipela Patologie del sistema emolinfopoietico Leucopenia, neutropenia¹, eosinofilia¹ Agranulocitosi, trombocitopenia Disturbi del sistema immunitario Ipersensibilità Reazione anafilattica, angioedema Disturbi del metabolismo e della nutrizione Anoressia, appetito ridotto Disturbi psichiatrici Insonnia Ansia, Disturbo psicotico, stato confusionale, depersonalizzazione, depressione, disorientamento, allucinazione, sogni anormali, mania Patologie del sistema nervoso Disgeusia, cefalea, perversione del gusto Capogiro, sonnolenza4, tremore Convulsione, ageusia, parosmia, anosmia, parestesia Patologie dell’orecchio e del labirinto Vertigine, udito compromesso, tinnitus Perdita dell’udito Patologie cardiache Palpitazioni Torsione di punta5, tachicardia ventricolare5, fibrillazione ventricolare Patologie vascolari Emorragia6 Patologie gastrointestinali Diarrea7, vomito, dispepsia, nausea, dolore addominale Gastrite, stomatite, glossite, dilatazione dell’addome¹, costipazione, bocca secca, eruttazione, flatulenza Pancreatite acuta, alterazione del colore della lingua, alterazione del colore dei denti Patologie epatobiliari Colestasi¹, epatite¹ Insufficienza epatica7, ittero epatocellulare Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Eruzione cutanea, iperidrosi Prurito, orticaria, Reazioni avverse e cutanee severe (SCAR) (ad esempio, pustolosi esantematica acuta generalizzata (AGEP), Sindrome di Stevens-Johnson³, necrolisi tossica³ epidermica³, eruzione da medicinali con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS)), acne Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo Rabdomiolisi**,9, miopatia Patologie renali e urinarie Insufficienza nella funzione renale, nefrite interstiziale, cromaturia Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Malessere¹, astenia.
Dolore toracico¹, brividi¹, affaticamento¹Esami diagnostici Prove di funzionalità epatica anormali Fosfatasi alcalina ematica aumentata¹, lattico-deidrogenasi ematica aumentata¹, prolungamento dell’intervallo QT del tracciato elettrocardiografico5,alanina amminotrasferasi aumentata, aspartato amminotrasferasi aumentata, gamma-glutamiltrasferasi aumentata¹ Aumento del rapporto internazionale normalizzato6, tempo di protrombina prolungato6
Si stima che l’esposizione del paziente sia superiore ad un miliardo di giorni di trattamento del paziente con claritromicina.
** In alcuni dei casi di rabdomiolisi riportati la claritromicina era stata somministrata contemporaneamente a statine, fibrati, colchicina o allopurinolo.
¹ Reazione avversa riportata solo per la formulazione compresse a rilascio immediato 3, 5, 7, 8 Vedere il paragrafo a) 4, 6, 9 Vedere il paragrafo c) c.
Descrizione di reazioni avverse selezionate In alcuni dei casi di rabdomiolisi riportati, la claritromicina era stata somministrata in concomitanza a statine, fibrati, colchicina o allopurinolo (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
Sono stati riportati casi post-marketing di interazione farmacologica ed effetti sul Sistema Nervoso Centrale (SNC) (ad es.
sonnolenza e confusione) con l’uso concomitante di claritromicina e triazolam.
Si suggerisce di monitorare il paziente nel caso aumentassero gli effetti farmacologici a livello del SNC (vedere paragrafo 4.5).
e.
Pazienti immunocompromessi In pazienti affetti da AIDS o immunocompromessi trattati per infezioni da Micobatteri con alte dosi di claritromicina per lunghi periodi è stato spesso difficile distinguere le reazioni avverse probabilmente associate alla somministrazione di claritromicina con le manifestazioni associate al Virus da Immunodeficienza Umana (HIV) o alla malattia intercorrente.
Nei pazienti adulti, la reazione avversa più frequentemente riportata da pazienti trattati con dosi giornaliere totali pari a 1000 mg e 2000 mg di claritromicina sono state: nausea, vomito, perversione del gusto, dolore addominale, diarrea, eruzione cutanea, flatulenza, mal di testa, costipazione, disturbi dell’udito, aumento dei valori di Glutammico-Ossalacetico Transaminasi Sierica (SGOT) e Glutammico-Piruvico Transaminasi Sierica (SGPT).
Reazioni addizionali a minor frequenza includono dispnea, insonnia e bocca secca.
L’incidenza era comparabile per quei pazienti trattati con 1000 mg e 2000 mg, ma erano generalmente 3-4 volte più frequenti in quei pazienti che ricevevano una dose totale giornaliera totale di claritromicina pari a 4000 mg.
In questi pazienti immunocompromessi le valutazioni dei valori di laboratorio sono state effettuate analizzando quei valori al di fuori dei livelli anormali considerati seri per il test specifico (ad es.
Limiti superiori e inferiori).
Sulla base di questi criteri, circa il 2% o il 3% dei pazienti che avevano assunto 1000 mg o 2000 mg di claritromicina al giorno mostravano valori anormali estremamente elevati di SGOT e SGPT, e livelli estremamente bassi di globuli bianchi e conta piastrinica.
Una più bassa percentuale di pazienti inclusa in questi due gruppi di dosaggio ha mostrato anche elevati valori di azotemia.
Un’incidenza lievemente più elevata dei valori anormali è stata notata in pazienti trattati con 4000 mg di claritromicina al giorno per tutti i parametri esclusa la formula leucocitaria.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale.
Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse. Gravidanza e allattamento
- Gravidanza Non è stata valutata la sicurezza della claritromicina per l’utilizzo nelle donne in stato di gravidanza.
Sulla base dei risultati ottenuti da studi su animali e dall’esperienza sull’uomo, non può essere esclusa la possibilità di effetti dannosi sullo sviluppo embrio-fetale.
Alcuni studi osservazionali che hanno valutato l'esposizione alla claritromicina durante il primo e il secondo trimestre hanno riportato un aumento del rischio di aborto spontaneo rispetto all'assenza di uso di antibiotici o all'uso di altri antibiotici durante lo stesso periodo.
Gli studi epidemiologici disponibili sul rischio di gravi malformazioni congenite con l'uso di macrolidi, compresa la claritromicina, durante la gravidanza forniscono risultati contrastanti.
Pertanto l’uso durante la gravidanza non è raccomandato senza un’attenta valutazione del rischio/beneficio.
Allattamento Non è stata valutata la sicurezza della claritromicina per l’utilizzo durante l’allattamento.
La claritromicina è escreta nel latte materno in piccole quantità.
È stato stimato che un neonato allattato esclusivamente al seno riceverebbe circa l'1,7% della dose materna di claritromicina aggiustata per il peso.
Fertilità Studi condotti sul ratto, non hanno mostrato alcuna evidenza di effetti nocivi sulla fertilità (vedere paragrafo 5.3). Conservazione
- Nessuna speciale precauzione per la conservazione
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Se dovesse manifestarsi un qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo foglio, è doveroso rivolgersi al proprio medico, ad uno specialista e/o al farmacista. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Gli effetti indesiderati possono essere segnalati direttamente tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo www.agenziafarmaco.it/it/responsabili. Segnalando gli effetti indesiderati si può contribuire a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza di questo medicinale.