BRILIQUE 56CPR RIV 90MG
106,68 €
Prezzo indicativo
Principio attivo: TICAGRELOR
Data ultimo aggiornamento: 01/08/2012
Brilique, in co-somministrazione con acido acetilsalicilico (ASA), è indicato per la prevenzione di eventi aterotrombotici in pazienti adulti con • sindrome coronarica acuta (SCA), o • storia di infarto miocardico (IM) ed un alto rischio di sviluppare un evento aterotrombotico (vedere paragrafi 4.2 e 5.1).
Ogni compressa rivestita con film contiene 90 mg di ticagrelor. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Controindicazioni
- • Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1 (vedere paragrafo 4.8); • Sanguinamento patologico in atto; • Storia clinica di emorragia intracranica (vedere paragrafo 4.8); • Compromissione della funzionalità epatica severa (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 5.2); • Co-somministrazione di ticagrelor con forti inibitori del CYP3A4 (per es.
ketoconazolo, claritromicina, nefazodone, ritonavir e atazanavir), poichè la co-somministrazione può portare ad un incremento sostanziale dell’esposizione a ticagrelor (vedere paragrafo 4.5). Posologia
- Posologia I pazienti in trattamento con Brilique devono anche assumere quotidianamente una bassa dose di mantenimento di ASA compresa tra 75 e 150 mg, a meno che non sia specificatamente controindicato. Sindromi coronariche acute Il trattamento con Brilique deve essere iniziato con una singola dose da carico da 180 mg (due compresse da 90 mg) e proseguito successivamente con 90 mg due volte al giorno.
Il trattamento con Brilique 90 mg due volte al giorno è raccomandato per 12 mesi nei pazienti con SCA, a meno che l’interruzione della terapia sia clinicamente indicata (vedere paragrafo 5.1).
L'interruzione di ASA può essere presa in considerazione dopo 3 mesi nei pazienti con SCA che sono stati sottoposti a procedura di intervento coronarico percutaneo (PCI) e che presentano un aumentato rischio di sanguinamento.
In tal caso, ticagrelor come singola terapia antipiastrinica deve essere continuato per 9 mesi (vedere paragrafo 4.4).
Storia di infarto miocardico Brilique 60 mg due volte al giorno è la dose raccomandata quando è richiesto un trattamento prolungato dei pazienti con una storia di IM di almeno un anno e un alto rischio di un evento aterotrombotico (vedere paragrafo 5.1).
Il trattamento può essere iniziato senza interruzione come terapia di continuazione dopo il trattamento iniziale di un anno con Brilique 90 mg o un’altra terapia con un inibitore del recettore per l’adenosina difosfato (ADP) nei pazienti con SCA con un alto rischio di un evento aterotrombotico.
Il trattamento può essere inoltre iniziato fino a 2 anni dall’IM, o entro un anno dopo l’interruzione del precedente trattamento con un inibitore del recettore per l’ADP.
Ci sono dati limitati sull’efficacia e sicurezza di ticagrelor oltre i 3 anni di trattamento prolungato.
Se è necessario un cambio di terapia, la prima dose di Brilique deve essere somministrata 24 ore dopo l’ultima dose dell’altro medicinale antipiastrinico.
Dose dimenticata Devono anche essere evitate interruzioni nella continuità del trattamento.
Il paziente che dimentica una dose di Brilique deve assumere solo una compressa (la dose successiva) all’orario stabilito.
Popolazioni speciali Anziani Non è richiesto alcun aggiustamento della dose negli anziani (vedere paragrafo 5.2).
Compromissione renale Non è necessario alcun aggiustamento della dose nei pazienti con compromissione renale (vedere paragrafo 5.2).
Compromissione epatica Ticagrelor non è stato studiato nei pazienti con compromissione epatica severa e pertanto il suo utilizzo in questi pazienti è controindicato (vedere paragrafi 4.3).
Limitate informazioni sono disponibili nei pazienti con compromissione epatica moderata.
In questi pazienti, non è raccomandato alcun aggiustamento della dose, ma ticagrelor deve essere usato con cautela (vedere paragrafi 4.4 e 5.2).
Non è necessario alcun aggiustamento della dose nei pazienti con compromissione epatica lieve (vedere paragrafo 5.2).
Popolazione pediatrica La sicurezza e l’efficacia di ticagrelor nei bambini al di sotto dei 18 anni non sono state stabilite.
Non vi è un uso rilevante di ticagrelor nei bambini con anemia falciforme (vedere paragrafi 5.1 e 5.2).
Modo di somministrazione Per uso orale.
Brilique può essere somministrato durante i pasti o lontano dai pasti.
Per i pazienti che non sono in grado di deglutire la(e) compressa(e) intera(e), le compresse possono essere frantumate in una polvere fine, mescolate in mezzo bicchiere d’acqua e bevute immediatamente.
Il bicchiere deve essere sciacquato con un ulteriore mezzo bicchiere d’acqua ed il contenuto bevuto.
La miscela può inoltre essere somministrata attraverso un sondino naso-gastrico (CH8 o più grande).
Dopo la somministrazione della miscela è importante irrigare il sondino naso-gastrico con acqua. Avvertenze e precauzioni
- Rischio di sanguinamento L’utilizzo di ticagrelor in pazienti con noto aumento del rischio emorragico deve essere bilanciato rispetto al beneficio in termini di prevenzione degli eventi aterotrombotici (vedere paragrafi 4.8 e 5.1).
Se clinicamente indicato, ticagrelor deve essere usato con cautela nei seguenti gruppi di pazienti: • Pazienti con predisposizione al sanguinamento (per es., dovuto a trauma recente, intervento chirurgico recente, disturbi della coagulazione, sanguinamento gastrointestinale in fase attiva o recente) o che sono a maggior rischio di trauma.
L’uso di ticagrelor è controindicato in pazienti con sanguinamento patologico attivo, in quelli con anamnesi di emorragia intracranica ed in pazienti con compromissione della funzionalità epatica severa (vedere paragrafo 4.3).
• Pazienti con somministrazione concomitante di medicinali che possono aumentare il rischio di sanguinamento (per es.
farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), anticoagulanti orali e/o fibrinolitici) entro le 24 ore dalla dose di ticagrelor.
In due studi randomizzati e controllati (TICO e TWILIGHT) in pazienti con SCA che sono stati sottoposti a procedura di PCI con stent a rilascio di farmaco, l’interruzione di ASA dopo 3 mesi di doppia terapia antipiastrinica con ticagrelor e ASA (DAPT) e la prosecuzione della terapia con ticagrelor come singola terapia antipiastrinica (SAPT), rispettivamente per 9 e 12 mesi, ha dimostrato di ridurre il rischio di sanguinamento senza alcun aumento osservato del rischio di eventi avversi cardiovascolari maggiori (MACE) rispetto alla prosecuzione della DAPT.
La decisione di interrompere l’ASA dopo 3 mesi e di continuare con ticagrelor come singola terapia antipiastrinica per 9 mesi in pazienti con un aumentato rischio di sanguinamento deve essere basata sul giudizio clinico considerando il rischio di sanguinamento rispetto al rischio di eventi trombotici (vedere paragrafo 4.2).
La trasfusione piastrinica non ha invertito l’effetto antiaggregante di ticagrelor nei volontari sani ed è improbabile che sia di beneficio clinico nei pazienti con sanguinamento.
Poiché la co-somministrazione di ticagrelor e desmopressina non riduce il tempo di sanguinamento standard, è improbabile che la desmopressina possa essere efficace nel trattamento clinico degli eventi emorragici (vedere paragrafo 4.5).
La terapia antifibrinolitica (acido aminocaproico o acido tranexamico) e/o la terapia con il fattore VIIa ricombinante possono aumentare l’emostasi.
Ticagrelor può essere ripreso una volta che la causa del sanguinamento sia stata identificata e controllata.
Interventi chirurgici I pazienti devono essere avvisati di informare i medici ed i dentisti che stanno assumendo ticagrelor prima di programmare qualsiasi intervento chirurgico e prima di assumere un nuovo medicinale.
Fra i pazienti dello studio PLATO sottoposti ad intervento di impianto di bypass aorto-coronarico (CABG), il braccio con ticagrelor ha mostrato più sanguinamenti rispetto a clopidogrel, quando la terapia era sospesa entro 1 giorno prima dell’intervento chirurgico, ma un tasso simile di sanguinamenti maggiori rispetto a clopidogrel quando la terapia era interrotta 2 o più giorni prima dell’intervento chirurgico (vedere paragrafo 4.8).
Se un paziente sta per essere sottoposto ad intervento chirurgico elettivo e un effetto antiaggregante piastrinico non è desiderato, ticagrelor deve essere interrotto 5 giorni prima dell’intervento (vedere paragrafo 5.1).
Pazienti con precedente ictus ischemico I pazienti con SCA e precedente ictus ischemico possono essere trattati con ticagrelor fino a 12 mesi (studio PLATO).
Nello studio PEGASUS, i pazienti con storia di IM con precedente ictus ischemico non sono stati inclusi.
Pertanto, in assenza di dati, il trattamento per più di un anno non è raccomandato in questi pazienti.
Compromissione epatica L’uso di ticagrelor è controindicato nei pazienti con compromissione epatica severa (vedere paragrafi 4.2 e 4.3).
C’è un’esperienza limitata dell’uso di ticagrelor nei pazienti con compromissione epatica moderata, pertanto, in questi pazienti deve essere usata cautela (vedere paragrafi 4.2 e 5.2).
Pazienti a rischio di eventi bradicardici Il monitoraggio Holter dell’ECG ha mostrato un aumento della frequenza di pause ventricolari per lo più asintomatiche durante il trattamento con ticagrelor rispetto a clopidogrel.
I pazienti con aumentato rischio di eventi bradicardici (per es.
pazienti senza un pacemaker portatori di sindrome del nodo del seno, blocco AV di 2° o 3° grado o sincope correlata a bradicardia) sono stati esclusi dai principali studi che hanno valutato la sicurezza e l’efficacia di ticagrelor.
Pertanto, data la limitata esperienza clinica, ticagrelor deve essere usato con cautela in questi pazienti (vedere paragrafo 5.1).
Inoltre deve essere usata cautela quando si somministra ticagrelor in concomitanza a medicinali noti per indurre bradicardia.
Tuttavia non è stata osservata alcuna evidenza clinicamente rilevante di reazioni avverse nello studio PLATO in seguito a co-somministrazione con uno o più medicinali noti per indurre bradicardia (per es.
96% beta bloccanti, 33% calcio antagonisti diltiazem e verapamil, e 4% digossina) (vedere paragrafo 4.5).
Durante il sottostudio con monitoraggio Holter nel PLATO, un numero maggiore di pazienti ha riportato pause ventricolari ≥3 secondi con ticagrelor rispetto a clopidogrel durante la fase acuta della SCA.
L’aumento delle pause ventricolari osservato con monitoraggio Holter, è stato maggiore con ticagrelor in pazienti con insufficienza cardiaca cronica (ICC), rispetto alla popolazione totale dello studio durante la fase acuta della SCA.
Diversamente, tale evento non si è verificato dopo un mese di trattamento con ticagrelor o nel confronto con clopidogrel.
Non ci sono state conseguenze cliniche negative associate a questo squilibrio (incluso sincope o applicazione di pacemaker) in questa popolazione di pazienti (vedere paragrafo 5.1).
Eventi bradiaritmici e blocchi AV sono stati segnalati nel contesto post-marketing in pazienti che assumevano ticagrelor (vedere paragrafo 4.8), principalmente in pazienti con SCA, dove l'ischemia cardiaca e farmaci concomitanti che riducono la frequenza cardiaca o influenzano la conduzione cardiaca sono potenziali fattori confondenti.
Le condizioni cliniche del paziente e la terapia concomitante devono essere valutate come potenziali cause prima di aggiustare il trattamento.
Dispnea Nei pazienti trattati con ticagrelor sono stati riportati episodi di dispnea.
La dispnea è di solito di intensità da lieve a moderata e spesso si risolve senza richiedere l’interruzione del trattamento.
I pazienti con asma/broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) possono presentare un aumentato rischio assoluto di insorgenza di dispnea con ticagrelor.
Ticagrelor deve essere usato con cautela nei pazienti con storia di asma e/o BPCO.
Il meccanismo non è stato chiarito.
Se un paziente sviluppa dispnea di nuova insorgenza, prolungata o aggravata, questa deve essere studiata in maniera approfondita e, se non tollerata, il trattamento con ticagrelor deve essere interrotto.
Per ulteriori dettagli vedere paragrafo 4.8.
Apnea centrale del sonno L’apnea centrale del sonno, inclusa la respirazione di Cheyne-Stokes, è stata riportata nel contesto post-marketing in pazienti che assumevano ticagrelor.
Se si sospetta un'apnea centrale del sonno, è necessario prendere in considerazione un'ulteriore valutazione clinica.
Innalzamento della creatinina I livelli di creatinina possono aumentare durante il trattamento con ticagrelor.
Il meccanismo non è stato chiarito.
La funzionalità renale deve essere controllata in accordo alla pratica clinica di routine.
Nei pazienti con SCA, si raccomanda inoltre di controllare la funzione renale un mese dopo l’inizio del trattamento con ticagrelor ponendo particolare attenzione ai pazienti ≥ 75 anni, ai pazienti con compromissione renale moderata/severa e a quelli che ricevono un trattamento concomitante con antagonisti del recettore dell’angiotensina (ARB).
Aumento dell’acido urico Durante il trattamento con ticagrelor può verificarsi iperuricemia (vedere paragrafo 4.8).
È consigliata cautela nei pazienti con anamnesi di iperuricemia o artrite gottosa.
Come misura precauzionale, l’uso di ticagrelor in pazienti con nefropatia da acido urico non è consigliato.
Porpora trombotica trombocitopenica (TTP) Porpora trombotica trombocitopenica (TTP) è stata riportata molto raramente con l'uso di ticagrelor.
È caratterizzata da trombocitopenia e anemia emolitica microangiopatica associata a esiti neurologici, disfunzione renale o febbre.
La TTP è una condizione potenzialmente fatale che richiede un trattamento immediato inclusa la plasmaferesi.
Interferenza con i test di funzionalità piastrinica per diagnosticare la trombocitopenia indotta da eparina (HIT) Nel test di attivazione piastrinica indotto dall'eparina (HIPA) utilizzato per diagnosticare la HIT, gli anticorpi anti-fattore piastrinico 4 / eparina nel siero del paziente attivano piastrine di donatori sani in presenza di eparina.
Sono stati riportati risultati falsi negativi in un test di funzionalità piastrinica (da includere, ma può non essere limitato al test HIPA) per HIT in pazienti a cui è stato somministrato ticagrelor.
Questo è correlato all'inibizione del recettore P2Y12 sulle piastrine del donatore sano nel test con ticagrelor nel siero / plasma del paziente.
Sono necessarie informazioni sul trattamento concomitante con ticagrelor per l'interpretazione dei test di funzionalità piastrinica HIT.
Nei pazienti che hanno sviluppato HIT, deve essere valutato il rischio-beneficio di trattamento continuato con ticagrelor, prendendo in considerazione sia lo stato protrombotico di HIT sia il rischio aumentato di sanguinamento con concomitante trattamento anticoagulante e ticagrelor.
Altro Sulla base della relazione osservata nello studio PLATO, tra dose di mantenimento dell’ASA ed efficacia relativa di ticagrelor rispetto al clopidogrel, la co-somministrazione di ticagrelor ed elevate dosi di mantenimento di ASA (>300 mg) non è raccomandata (vedere paragrafo 5.1).
Interruzione prematura L’interruzione prematura di qualunque terapia antipiastrinica, compresa quella con Brilique, potrebbe causare un maggiore rischio di morte per cause cardiovascolari (CV), di IM o ictus dovuti alla malattia di base del paziente.
Pertanto l’interruzione prematura del trattamento deve essere evitata.
Sodio Brilique contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per compressa, cioè essenzialmente “senza-sodio”. Interazioni
- Ticagrelor è principalmente un substrato del CYP3A4 ed un lieve inibitore del CYP3A4.
Ticagrelor è anche un substrato della glicoproteina P (P-gp) ed un debole inibitore della P-gp e può aumentare l’esposizione ai substrati della P-gp.
Ticagrelor è un inibitore della proteina di resistenza al cancro della mammella (breast cancer resistance protein, BCRP).
Effetti di medicinali e altri prodotti su ticagrelor Inibitori del CYP3A4 • Forti inibitori del CYP3A4 - La co-somministrazione di ketoconazolo e ticagrelor ha aumentato Cmax e AUC di ticagrelor rispettivamente di 2,4 e 7,3 volte.
Cmax e AUC del metabolita attivo sono risultati ridotti rispettivamente dell’89% e del 56%.
Altri forti inibitori del CYP3A4 (claritromicina, nefazodone, ritonavir e atazanavir) possono produrre effetti simili e pertanto l’uso concomitante di forti inibitori del CYP3A4 con ticagrelor è controindicato (vedere paragrafi 4.3).
• Moderati inibitori del CYP3A4 - La co-somministrazione di diltiazem e ticagrelor ha aumentato la Cmax del ticagrelor del 69% e l’AUC di 2,7 volte e ha diminuito la Cmax del metabolita attivo del 38%, mentre l’AUC è rimasta invariata.
Non ci sono effetti di ticagrelor sui livelli plasmatici del diltiazem.
Altri inibitori moderati del CYP3A4 (ad es.
amprenavir, aprepitant, eritromicina e fluconazolo) possono produrre un effetto simile e possono essere somministrati insieme a ticagrelor.
• Un aumento di 2 volte dell’esposizione a ticagrelor è stato osservato dopo il consumo giornaliero di grandi quantità di succo di pompelmo (3 x 200 ml).
Si ritiene che tale dimensione dell’aumento dell’esposizione non sia clinicamente rilevante nella maggior parte dei pazienti.
Induttori del CYP3A La co-somministrazione di rifampicina e ticagrelor ha diminuito Cmax e AUC del ticagrelor rispettivamente del 73% e dell’86%.
La Cmax del metabolita attivo è rimasta invariata e l’AUC si è ridotta del 46%, rispettivamente.
Altri induttori del CYP3A (per es.
fenitoina, carbamazepina e fenobarbitale) possono ridurre l’esposizione a ticagrelor.
La co-somministrazione di ticagrelor con potenti induttori del CYP3A può diminuire l’esposizione e l’efficacia di ticagrelor pertanto, il loro uso concomitante con ticagrelor non è consigliato.
Ciclosporina (inibitore della P-gp e del CYP3A) La co-sommininistrazione di ciclosporina (600 mg) e ticagrelor ha aumentato la Cmax e l’AUC di ticagrelor di 2,3 volte e 2,8 volte, rispettivamente.
L’AUC del metabolita attivo è aumentata del 32% e la Cmax è diminuita del 15% in presenza di ciclosporina.
Non sono disponibili dati sull’uso concomitante di ticagrelor con altri principi attivi che sono anche potenti inibitori della P-gp e inibitori moderati del CYP3A4 (per es.
verapamil, chinidina) che inoltre possono causare un aumento dell’esposizione a ticagrelor.
Se tale associazione non può essere evitata, il loro uso concomitante deve essere effettuato con cautela.
Altri Studi clinici di interazione farmacologica hanno mostrato che la co-somministrazione di ticagrelor con eparina, enoxaparina ed ASA o desmopressina non ha provocato effetti sul profilo farmacocinetico di ticagrelor o del metabolita attivo o sull’aggregazione piastrinica indotta da ADP rispetto a ticagrelor da solo.
Se clinicamente indicati, medicinali che alterano l’emostasi devono essere utilizzati con cautela in associazione con ticagrelor.
In pazienti con SCA trattati con morfina, è stata osservata un'esposizione ritardata e ridotta agli inibitori orali del recettore P2Y12, incluso ticagrelor e il suo metabolita attivo (riduzione del 35% dell’esposizione a ticagrelor).
Questa interazione può essere correlata alla ridotta motilità gastrointestinale e si applica ad altri oppioidi.
La rilevanza clinica non è nota, ma i dati indicano il potenziale di efficacia ridotta di ticagrelor nei pazienti in cui sono co-somministrati ticagrelor e morfina.
Nei pazienti con SCA, in cui il trattamento con morfina non può essere sospeso e una rapida inibizione del P2Y12 è ritenuta cruciale, può essere considerato un trattamento con un inibitore parenterale del recettore P2Y12.
Effetti di ticagrelor su altri medicinali Medicinali metabolizzati dal CYP3A4 • Simvastatina - La co-somministrazione di ticagrelor e simvastatina ha aumentato la Cmax della simvastatina dell’81% e l’AUC del 56%, e ha prodotto un incremento della Cmax della simvastatina-acido del 64% e dell’AUC del 52%, con alcuni incrementi individuali superiori di 2-3 volte.
La co-somministrazione di ticagrelor e dosi di simvastatina superiori a 40 mg al giorno può causare reazioni avverse dovute alla simvastatina, e deve essere valutata rispetto ai potenziali benefici.
Non ci sono stati effetti della simvastatina sui livelli plasmatici del ticagrelor.
Ticagrelor può indurre effetti similari sulla lovastatina.
L’uso concomitante di ticagrelor con dosi di simvastatina o lovastatina superiori a 40 mg non è raccomandato.
• Atorvastatina - La co-somministrazione di atorvastatina e ticagrelor ha aumentato la Cmax dell’atorvastatina-acido del 23% e l’AUC del 36%.
Simili incrementi di AUC e Cmax sono stati osservati per tutti i metaboliti dell’atorvastatina-acido.
Tali incrementi non sono considerati clinicamente significativi.
• Un effetto simile su altre statine metabolizzate dal CYP3A4 non può essere escluso.
I pazienti dello studio PLATO che hanno ricevuto ticagrelor assumevano svariati tipi di statine, in assenza di alcun problema associato alla sicurezza della statina nel 93% della coorte di pazienti dello studio PLATO che assumeva questi medicinali.
Ticagrelor è un inibitore lieve del CYP3A4.
La co-somministrazione di ticagrelor e substrati del CYP3A4 con bassi indici terapeutici (cioè cisapride o alcaloidi dell’ergot) non è raccomandata, poichè ticagrelor può aumentare l’esposizione a questi medicinali.
Substrati della P-gp (inclusa digossina, ciclosporina) La co-somministrazione di ticagrelor ha aumentato la Cmax della digossina del 75% e l’AUC del 28%.
La media dei livelli di digossina “a valle” è stata aumentata di circa il 30% con la co-somministrazione di ticagrelor, con aumenti individuali massimi di 2 volte.
In presenza di digossina, Cmax e AUC di ticagrelor e del suo metabolita attivo non sono state modificate.
Pertanto, si raccomanda un appropriato monitoraggio clinico e/o dei parametri di laboratorio quando si somministrano medicinali con un indice terapeutico basso dipendenti dalla P-gp, come la digossina, in concomitanza con ticagrelor.
Non c’è stato alcun effetto di ticagrelor sui livelli ematici di ciclosporina.
L’ effetto di ticagrelor su altri substrati della P-gp non è stato studiato.
Medicinali metabolizzati dal CYP2C9 La somministrazione concomitante di ticagrelor con tolbutamide non ha determinato alcuna variazione dei livelli plasmatici di entrambi i medicinali, indicando che il ticagrelor non è un inibitore del CYP2C9 ed è improbabile che possa alterare il metabolismo mediato dal CYP2C9 di medicinali come warfarin e tolbutamide.
Rosuvastatina (substrato della BCRP) È stato evidenziato che ticagrelor aumenta le concentrazioni di rosuvastatina, il che può comportare un aumentato rischio di miopatia, inclusa rabdomiolisi.
Con l’uso di rosuvastatina, si devono considerare i benefici della prevenzione degli eventi avversi cardiovascolari maggiori, rispetto ai rischi dovuti all’aumento delle concentrazioni plasmatiche di rosuvastatina.
Contraccettivi orali La co-somministrazione di ticagrelor e levonorgestrel ed etinilestradiolo ha aumentato l’esposizione all’etinilestradiolo di circa il 20%, ma non ha alterato il profilo farmacocinetico del levonorgestrel.
Non è atteso un effetto clinicamente rilevante sull’efficacia del contraccettivo orale in seguito ad assunzione contemporanea di levonorgestrel ed etinilestradiolo e ticagrelor.
Medicinali noti per indurre bradicardia In seguito all’osservazione di pause ventricolari per lo più asintomatiche e bradicardia, si deve usare cautela quando si somministra ticagrelor in concomitanza ad altri medicinali che inducono bradicardia (vedere paragrafo 4.4).
Tuttavia nello studio PLATO, non sono state osservate evidenze di reazioni avverse clinicamente significative in seguito alla somministrazione concomitante con uno o più medicinali noti per indurre bradicardia (per es.
96% beta bloccanti, 33% calcio antagonisti diltiazem e verapamil, e 4% digossina).
Altre terapie concomitanti Negli studi clinici, ticagrelor è stato comunemente somministrato con ASA, inibitori della pompa protonica, statine, beta-bloccanti, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) e antagonisti dei recettori dell’angiotensina, così come richiesto da condizioni cliniche concomitanti, a lungo termine ed anche con eparina, eparina a basso peso molecolare ed inibitori GpIIb/IIIa per via endovenosa a breve termine (vedere paragrafo 5.1).
Nessuna evidenza di interazioni avverse clinicamente rilevanti è stata osservata con questi medicinali.
La co-somministrazione di ticagrelor ed eparina, enoxaparina o desmopressina non ha effetti sul tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT), tempo di coagulazione attivato (ACT) o dosaggi del fattore Xa.
Tuttavia, a causa delle potenziali interazioni farmacodinamiche, occorre esercitare cautela nel caso di somministrazione concomitante di ticagrelor con medicinali noti per alterare l’emostasi.
A seguito di segnalazioni di anormalità nei sanguinamenti cutanei con SSRI (per es.
paroxetina, sertralina e citalopram) deve essere consigliata cautela quando si somministrano SSRI con ticagrelor dato che questo può causare un aumento del rischio di sanguinamento. Effetti indesiderati
- Riassunto del profilo di sicurezza Il profilo di sicurezza di ticagrelor è stato valutato in due grandi studi clinici di fase 3 (PLATO e PEGASUS) che hanno incluso più di 39.000 pazienti (vedere paragrafo 5.1).
Nello studio PLATO, i pazienti in trattamento con ticagrelor hanno mostrato una più alta incidenza di interruzione di terapia a causa di eventi avversi rispetto a clopidogrel (7,4% vs 5,4%).
Nello studio PEGASUS, i pazienti in trattamento con ticagrelor hanno mostrato una più alta incidenza di interruzione di terapia a causa di eventi avversi rispetto alla terapia con solo ASA (16,1% con ticagrelor 60 mg con ASA vs 8,5% per la terapia con solo ASA).
Le reazioni avverse più comunemente riportate nei pazienti trattati con ticagrelor erano sanguinamento e dispnea (vedere paragrafo 4.4).
Tabella delle reazioni avverse Le seguenti reazioni avverse sono state identificate a seguito degli studi effettuati con ticagrelor o sono state riportate nell’esperienza post-marketing (Tabella 1).
Le reazioni avverse sono elencate in base alla classificazione per sistemi e organi (SOC) secondo MedDRA.
All’interno di ciascuna SOC le reazioni avverse sono raggruppate per categoria di frequenza.
Le classi di frequenza sono definite in base alle seguenti convenzioni: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1.000, <1/100), raro (≥1/10.000, <1/1.000), molto raro (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
Tabella 1 - Reazioni avverse secondo la frequenza e la classificazione per sistemi e organi (SOC)
a per es., sanguinamento per cancro alla vescica, cancro dello stomaco e cancro del colon.SOC Molto comune Comune Non comune Non nota Tumori benigni, maligni e non specificati (incl.
cisti e polipi)Sanguinamenti da tumore a Patologie del sistema emolinfopoietico Sanguinamenti da malattia del sangueb Porpora trombotica trombocitopenica c Disturbi del sistema immunitario Ipersensibilità incluso angioedema c Disturbi del metabolismo e della nutrizione Iperuricemiad Gotta/Artrite Gottosa Disturbi psichiatrici Confusione Patologie del sistema nervoso Capogiro, Sincope, Cefalea Emorragia intracranicam Patologie dell'occhio Emorragia dell’occhioe Patologie dell'orecchio e del labirinto Vertigine Emorragia dell’orecchio Patologie cardiache Bradiaritmia, blocco AV-c Patologie vascolari Ipotensione Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche Dispnea Sanguinamenti alle vie respiratorief Patologie gastrointestinali Emorragia gastrointestinaleg, Diarrea, Nausea, Dispepsia, Stipsi Emorragia retroperitoneale Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Sanguinamento sottocutaneo o cutaneoh, Eruzione cutanea, Prurito Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo Sanguinamenti muscolarii Patologie renali e urinarie Sanguinamento delle vie urinariej Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella Sanguinamenti all’apparato riproduttivok Esami diagnostici Creatinina ematica aumentatad Traumatismi, intossicazioni e complicazioni da procedura Emorragia post procedurale, Sanguinamenti traumaticil
b per es., maggiore tendenza alla contusione, ematoma spontaneo, diatesi emorragica.
c Identificato nell’esperienza successiva all’immissione in commercio.
d Frequenza derivata da osservazioni di laboratorio (Acido urico aumentato oltre il limite superiore normale rispetto al basale al di sotto ed entro l’intervallo di riferimento.
Creatinina aumentata oltre il 50% rispetto al basale e non dalla segnalazione dell’evento avverso.
e per es., sanguinamento della congiuntiva, retinico, intraoculare.
f per es., epistassi, emottisi.
g per es., sanguinamento gengivale, emorragia rettale, emorragia di ulcera gastrica.
h per es., ecchimosi, emorragia cutanea, petecchie.
i per es., emartrosi, emorragia muscolare.
j per es., ematuria, cistite emorragica.
k per es., emorragia vaginale, ematospermia, emorragia post-menopausale.
l per es., contusione, ematoma traumatico, emorragia traumatica.
mper es., emorragia intracranica traumatica, correlata alla procedura o spontanea.
Descrizione di reazioni avverse selezionate Sanguinamento Eventi di sanguinamento nello studio PLATO Gli esiti globali degli eventi di sanguinamento dello studio PLATO sono riportati nella Tabella 2.
Tabella 2 - Analisi degli eventi di sanguinamento globali, valutati secondo Kaplan-Meier riportati a 12 mesi (PLATO)
Definizioni delle categorie dei sanguinamenti: Sanguinamento Maggiore Fatale/Pericoloso per la vita: Clinicamente manifesto con diminuzione di emoglobina >50 g/L o trasfusione ≥ 4 unità di globuli rossi; o fatale; o intracranica; o intrapericardica con tamponamento cardiaco; o con shock ipovolemico o severa ipotensione che richiede trattamento ipertensivo o intervento chirurgico.Ticagrelor 90 mg due volte al giorno N=9.235 Clopidogrel N=9.186 p-value* Totali Maggiori secondo i criteri PLATO 11,6 11,2 0,4336 Maggiori Fatali/Pericolosi per la Vita, secondo i criteri PLATO 5,8 5,8 0,6988 Maggiori Non correlati a CABG, secondo i criteri PLATO 4,5 3,8 0,0264 Maggiori Non correlati alla Procedura, secondo i criteri PLATO 3,1 2,3 0,0058 Totali Maggiori + Minori, secondo i criteri PLATO 16,1 14,6 0,0084 Maggiori + Minori Non correlati alla Procedura, secondo i criteri PLATO 5,9 4,3 <0,0001 Maggiori, secondo la scala TIMI 7,9 7,7 0,5669 Maggiori + Minori, secondo la scala TIMI 11,4 10,9 0,3272
Altro sanguinamento Maggiore: Clinicamente manifesto con diminuzione di emoglobina di 30-50 g/L o trasfusione di 2-3 unità di globuli rossi; o significativamente disabilitante.
Sanguinamento Minore: Richiede l’intervento medico per l’arresto o il trattamento dell’emorragia.
Sanguinamento Maggiore secondo la scala TIMI: Clinicamente manifesto con diminuzione di emoglobina >50 g/L o emorragia intracranica.
Sanguinamento Minore secondo la scala TIMI: Clinicamente manifesto con diminuzione di emoglobina di 30-50 g/L.
*p-value calcolato sulla base dal modello dei rischi proporzionali di Cox tenendo il gruppo di trattamento come unica variabile esplicativa.
Ticagrelor e clopidogrel non differiscono nelle percentuali di sanguinamenti Maggiori Fatali/Pericolosi per la Vita, secondo i criteri PLATO, sanguinamenti totali Maggiori secondo i criteri PLATO, sanguinamenti Maggiori secondo la scala TIMI o Minori secondo la scala TIMI (Tabella 2).
Tuttavia, più sanguinamenti Maggiori + Minori combinati secondo i criteri PLATO si sono verificati con ticagrelor rispetto a clopidogrel.
Pochi pazienti nello studio PLATO hanno avuto sanguinamenti fatali: 20 (0,2%) per ticagrelor e 23 (0,3%) per clopidogrel (vedere paragrafo 4.4).
Fattori quali età, sesso, peso, razza, posizione geografica, condizioni fisiche concomitanti, terapia concomitante e storia clinica, compresi precedenti ictus o attacco ischemico transitorio, non sono risultati predittivi né di sanguinamenti Totali, né di sanguinamenti Maggiori non correlati alla procedura, definiti secondo i criteri PLATO.
Conseguentemente nessun gruppo particolare è stato identificato come a rischio per una specifica categoria di sanguinamento.
Sanguinamento correlato a CABG: Nello studio PLATO, il 42% dei 1.584 pazienti (12% della coorte) sottoposti ad intervento di impianto di bypass aorto-coronarico (CABG) ha avuto un sanguinamento Maggiore Fatale/Pericoloso per la Vita, secondo i criteri PLATO, senza differenze tra i gruppi di trattamento.
Un sanguinamento Fatale correlato a CABG si è verificato in 6 pazienti in ogni gruppo di trattamento (vedere paragrafo 4.4).
Sanguinamento non correlato a CABG e sanguinamento non correlato ad alcuna procedura: Ticagrelor e clopidogrel non differiscono per i sanguinamenti non correlati a CABG Maggiori Fatali/Pericolosi per la Vita, definiti secondo i criteri PLATO, mentre i sanguinamenti Totali Maggiori secondo i criteri PLATO, Maggiori secondo la scala TIMI e Maggiori + Minori secondo la scala TIMI, sono stati più comuni con ticagrelor.
Allo stesso modo, quando si eliminano i sanguinamenti correlati alle procedure, si sono osservati più sanguinamenti con ticagrelor rispetto a clopidogrel (Tabella 2).
L’interruzione del trattamento a causa di sanguinamento non-procedurale è risultata più comune per ticagrelor (2,9%) che per clopidogrel (1,2%; p<0,001).
Emorragia intracranica: Si è verificato un numero maggiore di sanguinamenti intracranici non-procedurali con ticagrelor (n=27 sanguinamenti in 26 pazienti, 0,3%) che con clopidogrel (n=14 sanguinamenti, 0,2%), di cui 11 sanguinamenti con ticagrelor ed 1 con clopidogrel hanno avuto esito fatale.
Non ci sono state differenze nei sanguinamenti fatali globali.
Eventi di sanguinamento nello studio PEGASUS L’esito globale degli eventi di sanguinamento nello studio PEGASUS sono riportati nella Tabella 3.
Tabella 3 - Analisi degli eventi di sanguinamento globali, valutati secondo Kaplan-Meier riportati a 36 mesi (PEGASUS)
Definizioni delle categorie di sanguinamento: TIMI Maggiori: Sanguinamento fatale, O qualsiasi sanguinamento intracranico, O segni di emorragia clinicamente manifesta associata ad una diminuzione di emoglobina (Hb) ≥50 g/L, o quando Hb non è disponibile, a una riduzione dell’ematocrito (Hct) del 15%.Ticagrelor 60 mg due volte al giorno + ASA N=6.958 Solo ASA N=6.996 Endpoint di sicurezza KM% Hazard Ratio (95% IC) KM% p-value Categorie di sanguinamento secondo i criteri TIMI TIMI Maggiori 2,3 2,32 (1,68; 3,21) 1,1 <0,0001 Fatali 0,3 1,00 (0,44;2,27) 0,3 1,0000 Emorragie intracraniche (ICH) 0,6 1,33 (0,77;2,31) 0,5 0,3130 TIMI Maggiori - Altro 1,6 3,61 (2,31; 5,65) 0,5 <0,0001 TIMI Maggiori o Minori 3,4 2,54 (1,93; 3,35) 1,4 <0,0001 TIMI Maggiori o Minori o che richiedono l’attenzione medica 16,6 2,64 (2,35; 2,97) 7,0 <0,0001 Categorie di sanguinamento secondo i criteri PLATO PLATO Maggiori 3,5 2,57 (1,95; 3,37) 1,4 <0,0001 Fatali/ Pericolosi per la vita 2,4 2,38 (1,73; 3,26) 1,1 <0,0001 PLATO Maggiori - Altro 1,1 3,37 (1,95; 5,83) 0,3 <0,0001 PLATO Maggiori o Minori 15,2 2,71 (2,40;3,08) 6,2 <0,0001
Fatali: Un evento di sanguinamento che conduce direttamente alla morte in 7 giorni.
ICH: Emorragia intracranica.
TIMI Maggiori-altro: Sanguinamenti non-fatali non-ICH maggiori secondo la scala TIMI.
TIMI Minori: Clinicamente manifesti con diminuzione di emoglobina di 30-50 g/L.
TIMI che richiedono l’attenzione medica: Richiedono l’intervento del medico, O conducono all’ospedalizzazione, O richiedono una pronta valutazione.
Sanguinamento Maggiore Fatale/Pericoloso per la vita secondo i criteri PLATO: sanguinamento fatale, O qualsiasi sanguinamento intracranico, O intrapericardico con tamponamento cardiaco, O con shock ipovolemico o grave ipotensione che richiede trattamento ipertensivo/inotropo o intervento chirurgico, O clinicamente manifesto con diminuzione di emoglobina >50 g/L o trasfusione ≥ 4 unità di globuli rossi.
PLATO Maggiori - Altro: Significativamente disabilitante, O clinicamente manifesto con diminuzione di emoglobina di 30-50 g/L, O trasfusione di 2-3 unità di globuli rossi.
PLATO Minori: Richiede l’intervento medico per l’arresto o il trattamento del sanguinamento.
Nello studio PEGASUS, i sanguinamenti Maggiori secondo il criterio TIMI per ticagrelor 60 mg due volte al giorno erano più alti rispetto al solo ASA.
Non sono stati rilevati aumenti nel rischio di sanguinamenti fatali e solo un aumento minore è stato osservato nell’emorragia intracranica rispetto alla terapia con solo ASA.
C’è stato un basso numero di sanguinamenti fatali nello studio, 11 (0,3%) nel braccio ticagrelor 60 mg e 12 (0,3%) nel braccio in trattamento con solo ASA.
L’aumentato rischio di sanguinamenti maggiori secondo il criterio TIMI con ticagrelor 60 mg era soprattutto dovuto ad una più alta frequenza di Altri Sanguinamenti maggiori secondo il criterio TIMI dovuti ad eventi gastrointestinali secondo la classificazione SOC.
Un sanguinamento aumentato con caratteristiche simili ai sanguinamenti TIMI Maggiori è stato osservato per le categorie di sanguinamento TIMI Maggiori o Minori, PLATO Maggiori e PLATO Maggiori o Minori (vedere Tabella 3).
L’interruzione del trattamento dovuta al sanguinamento è risultata molto comune con ticagrelor 60 mg rispetto alla terapia con solo ASA (6,2% e 1,5%, rispettivamente).
La maggior parte di questi sanguinamenti è stata di gravità minore (classificata come TIMI che richiedono l’intervento del medico), per es.
epistassi, ecchimosi ed ematomi.
Il profilo di sanguinamento di ticagrelor 60 mg è risultato coerente fra i molteplici sottogruppi predefiniti (per es.
secondo età, genere, peso, razza, regione geografica, comorbidità, terapia concomitante e storia clinica) per gli eventi di sanguinamento TIMI Maggiori, TIMI Maggiori o Minori e PLATO Maggiori.
Sanguinamento Intracranico: Le emorragie intracraniche (ICH) spontanee sono state riportate con frequenza simile per ticagrelor 60 mg e per la terapia con solo ASA (n=13, 0,2% in entrambi i gruppi di trattamento).
ICH traumatiche e procedurali hanno mostrato un minor incremento nei pazienti trattati con ticagrelor 60 mg, (n=15, 0,2%) rispetto a quelli trattati con solo ASA (n=10, 0,1%).
Sono stati riportati 6 ICH fatali con ticagrelor 60 mg e 5 ICH fatali con solo ASA.
L’incidenza dei sanguinamenti intracranici è stata bassa in entrambi i gruppi di trattamento considerate le significative comorbidità e i fattori di rischio CV della popolazione in studio.
Dispnea Nei pazienti trattati con ticagrelor è stata riportata dispnea, una sensazione di mancanza di respiro.
Nello studio PLATO gli eventi avversi (EAs) di tipo dispnoico (dispnea, dispnea a riposo, dispnea da sforzo, dispnea parossistica notturna e dispnea notturna), quando associati, sono stati riportati dal 13,8% dei pazienti trattati con ticagrelor e dal 7,8% dei pazienti trattati con clopidogrel.
Nel 2,2% dei pazienti che hanno assunto ticagrelor e nello 0,6% dei pazienti trattati con clopidogrel, gli sperimentatori hanno considerato la dispnea con relazione di causalità al trattamento nello studio PLATO e pochi casi sono stati di grado severo (0,14% per ticagrelor; 0,02% per clopidogrel), (vedere paragrafo 4.4).
I sintomi di dispnea più frequentemente segnalati sono stati di intensità da lieve a moderata, e la maggior parte sono stati segnalati come episodio singolo subito dopo l’inizio del trattamento.
Rispetto a clopidogrel, i pazienti affetti da asma/BPCO trattati con ticagrelor possono presentare un aumento del rischio di insorgenza di dispnea non grave (3,29% per ticagrelor verso 0,53% per clopidogrel) e di dispnea grave (0,38% per ticagrelor verso 0,00% per clopidogrel).
In termini assoluti, questo rischio è risultato maggiore rispetto alla popolazione globale dello studio PLATO.
Ticagrelor deve essere somministrato con cautela nei pazienti con una storia di asma e/o BPCO (vedere paragrafo 4.4).
Circa il 30% di tutti gli episodi di dispnea si è risolto entro 7 giorni.
Lo studio PLATO comprendeva pazienti che presentavano al basale insufficienza cardiaca congestizia, BPCO o asma; questi pazienti, e gli anziani, hanno riportato più frequentemente episodi di dispnea.
Nel gruppo trattato con ticagrelor, lo 0,9% dei pazienti ha interrotto il medicinale in studio a causa della dispnea rispetto allo 0,1% dei pazienti che ricevevano clopidogrel.
L’incidenza superiore di dispnea osservata con ticagrelor non è associata all’insorgenza o ad un peggioramento della cardiopatia o della pneumopatia (vedere paragrafo 4.4).
Ticagrelor non influenza gli esami relativi alla funzionalità polmonare.
Nello studio PEGASUS la dispnea è stata riportata nel 14,2% dei pazienti trattati con ticagrelor 60 mg due volte al giorno e nel 5,5% dei pazienti trattati con solo ASA.
Come nello studio PLATO gli eventi avversi di tipo dispnoico sono stati prevalentemente di intensità da lieve a moderata (vedere paragrafo 4.4).
I pazienti che hanno riportato dispnea erano tendenzialmente più anziani ed avevano al basale più frequentemente dispnea, BPCO o asma.
Esami diagnostici Innalzamento dell’acido urico: Nello studio PLATO, l’acido urico sierico è aumentato oltre il limite superiore di normalità nel 22% dei pazienti trattati con ticagrelor rispetto al 13% dei pazienti trattati con clopidogrel.
I numeri corrispondenti nel PEGASUS sono stati 9,1%, 8,8% e 5,5% per ticagrelor 90 mg, 60 mg e placebo, rispettivamente.
La concentrazione media di acido urico sierico è aumentata di circa il 15% con ticagrelor rispetto al 7,5% con clopidogrel e dopo l’interruzione del trattamento è diminuita fino a circa il 7% con ticagrelor, mentre nessuna riduzione è stata osservata con clopidogrel.
Nello studio PEGASUS, un aumento reversibile dei livelli medi di acido urico sierico di 6,3% e 5,6% è stato osservato per ticagrelor 90 mg e 60 mg, rispettivamente, rispetto alla diminuzione del 1,5% nel gruppo placebo.
Nello studio PLATO la frequenza di artrite gottosa era dello 0,2% per ticagrelor vs lo 0,1% per clopidogrel.
I numeri corrispondenti per gotta/artrite gottosa nello studio PEGASUS sono stati 1,6%, 1,5% e 1,1% per ticagrelor 90 mg, 60 mg e placebo, rispettivamente.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale.
Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse. Gravidanza e allattamento
- Donne potenzialmente fertili Le donne potenzialmente fertili devono adottare appropriate misure contraccettive per evitare possibili gravidanze durante la terapia con ticagrelor.
Gravidanza I dati relativi all’uso di ticagrelor in donne in gravidanza non esistono o sono limitati.
Gli studi sugli animali hanno mostrato una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3).
Ticagrelor non è raccomandato durante la gravidanza.
Allattamento Dati farmacodinamici/tossicologici disponibili in animali hanno mostrato l’escrezione di ticagrelor/suoi metaboliti attivi nel latte (vedere paragrafo 5.3).
Il rischio per i neonati/lattanti non può essere escluso.
Deve essere presa la decisione se interrompere l’allattamento o interrompere la terapia/astenersi dalla terapia con ticagrelor tenendo in considerazione il beneficio dell’allattamento per il bambino e il beneficio della terapia per la donna.
Fertilità Ticagrelor non produce alcun effetto sulla fertilità maschile o femminile negli animali (vedere paragrafo 5.3). Conservazione
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