I calcoli urinari

La presenza di calcoli, detta calcolosi o litiasi (dal greco “pietra”), è l’espressione di uno squilibrio organico che può essere dovuto,  come nel caso dei calcoli renali, a una dieta scorretta e a una scarsa assunzione di acqua. In Italia i calcoli renali interessano ogni anno il 6-9% della popolazione. Più di frequente coinvolgono i maschi, in un rapporto “due a uno” e l’età più a rischio di svilupparli è tra i 30 e i 50 anni.

La prevenzione gioca un ruolo di fondamentale importanza perché le probabilità che si riformino sono molto alte; dopo una prima volta è necessario fare quanto è possibile per evitarne la ricomparsa.

Di cosa sono fatti

I calcoli possono essere costituiti da cristalli di sali di calcio (ossalato, carbonato, fosfato, misti), magnesio, ammonio, acido urico o cistina e si formano per un accumulo di elementi minerali che normalmente sono eliminati con l’urina.

Nel 40% circa dei casi interessano entrambi i reni. Per quanto riguarda la composizione ecco in ordine di frequenza le sostanze che li costituiscono:

– 65-75% calcio;

– 10-15% fosfati non calcarei;

– 5-10% acido urico;

– 1-3% cistina;

– 5% struvite (fosfato, ammonio, magnesio).

I sintomi

Il sintomo più vistoso ed eloquente è la colica renale che compare quando i calcoli si spostano dal rene all’uretere, il canale che collega il rene alla vescica, impedendo il passaggio dell’urina.

La colica renale non è dovuta al calcolo in sé, ma è una conseguenza del tentativo delle vie urinarie di espellerlo.

Paradossalmente i calcoli più piccoli possono essere maggiormente pericolosi perché più facilmente raggiungono gli ureteri e quindi ostacolano il passaggio dell’urina.

Invece, un calcolo renale che non si muove e non ostruisce può rimanere quasi sempre asintomatico o comunque dare luogo a un fastidio che spesso non desta preoccupazione (e ciò è un male, perché è meglio parlare di questo sintomo, anche se lieve, con il medico).

I sintomi della colica renale sono:

– Fortissimo dolore al fianco che gradualmente e in modo intermittente si estende fino all’addome e a volte coinvolge anche lo scroto (nell’uomo) o le grandi labbra (nella donna). Per intensità viene paragonato al dolore del parto.

– Difficoltà a urinare.

– febbre e vomito.

– Sanguinamento, dovuto a lacerazioni delle mucose al passaggio del calcolo.

I fattori favorenti 

Non sono ancora certe le ragioni per cui i calcoli si formano, però si conoscono i fattori che potrebbero contribuire a favorirne la comparsa. Ecco quali:

– la predisposizione familiare: si è osservato che spesso i calcoli interessano diverse persone nella stessa famiglia;

– una dieta povera di liquidi: va detto però che nella terza e nella quarta età sono meno frequenti, nonostante gli anziani tendano a bere poco;

– una sudorazione forte e frequente che, determinando una dispersione di liquidi attraverso la pelle, potrebbe comportare la formazione di urina con alte concentrazioni di sali minerali;

– un’alimentazione troppo ricca di cioccolato, frutta secca, spinaci, barbabietole;

– infezioni ricorrenti dell’apparato urinario: ci sono batteri che, se presenti in grandi quantità, innescano processi chimici che favoriscono l’accumulo nell’urina di sali che poi si cristallizzano;

– gotta o malattie da malassorbimento;

– dismetabolismi (cioè alterazioni del metabolismo).

La diagnosi

A fronte dei sintomi, il medico di famiglia o del Pronto soccorso in genere riesce subito a ipotizzare la presenza dei calcoli: l’intensità del dolore e la sua localizzazione non lasciano, infatti, molti dubbi.

Per averne la certezza, serve un esame delle urine che può evidenziare la presenza di sangue, non sempre visibile a occhio nudo.  L’esame delle urine serve anche per rilevare, per esempio, una presenza di calcio superiore alla norma.

Per sapere di che cosa sono fatti i calcoli sono utili, inoltre, la radiografia, che rileva i calcoli costituiti da sali di calcio, oppure la Tac, che mostra i calcoli formati  da altre sostanze, come l’acido urico e la cistina.

Le altre possibili indagini sono l’ecografia e la Uro-Tc.

Le cure

Per far diminuire il dolore si usano farmaci dall’azione antispastica, antinfiammatoria e antidolorifica, in attesa che i calcoli raggiungano la vescica e da qui eventualmente l’uretra per essere espulsi.

Poiché il diametro del lume dell’uretra è maggiore di quello dell’uretere, di solito il calcolo, una volta entrato nella vescica, non crea ostruzione e viene espulso  all’esterno con l’urina.

In molti casi un calcolo di dimensioni modeste (massimo sette millimetri) viene espulso spontaneamente nell’arco di due o più giorni. Nel corso di una colica renale si consiglia di non bere troppo per non aumentare il dolore.

Per quanto riguarda i farmaci specifici sciogli-calcoli, funzionano sui calcoli formati da acido urico. Per trattarli, si impiega il principio attivo allopurinolo e il sale di citrato di potassio. 

Tali farmaci vanno assunti non solo fino alla dissoluzione del calcolo, ma anche successivamente per evitare le recidive: questo vale in generale, perché sta al medico curante decidere la terapia.

Se i calcoli sono formati da fosfato, ammonio e magnesio (struvite), viene prescritto anche un antibiotico perché la loro formazione è favorita dai batteri.

Per i calcoli costituiti da calcio possono essere prescritti diuretici e sali di potassio e magnesio che ne facilitano l’espulsione e prevengono ulteriori formazioni.

Le tecniche per asportare i calcoli  

Se è necessario asportare i calcoli, sia dai reni sia eventualmente dall’uretere (eventualità che si pone quando non si ottiene l’espulsione spontanea), esistono varie metodiche da utilizzare: ovviamente è l’urologo che deve decidere quale si adatta meglio al caso singolo.

Si può ricorrere all’ureterorenoscopia, che si effettua in anestesia: si raggiunge l’uretere attraverso la vescica, per poi frantumare il calcolo con il laser o gli ultrasuoni. Il calcolo ridotto in frammenti può essere poi espulso con le urine o estratto in parte con apposite sonde.

La litotrissia extracorporea (Eswl), poco invasiva, consiste nel bombardare con onde d’urto, dall’esterno del corpo, il punto in cui si è posizionato il calcolo fino a frantumarlo. In questo caso, l’espulsione dei frammenti può avvenire solo per via naturale, cioè con l’urina.

C’è poi una metodica più invasiva, a cui si ricorre nei casi di calcoli renali voluminosi: la nefrolitotomia percutanea (Pcnl). Viene effettuata in anestesia generale e consiste nel raggiungere il calcolo attraverso un foro praticato in una zona del fianco a livello del rene. Sempre più di rado si ricorre all’intervento chirurgico tradizionale a cielo aperto: accade solo quando i calcoli sono di dimensioni troppo grandi per essere frantumati.

Intervento sì o no?

Di seguito, i criteri a cui ci si attiene per effettuare o no interventi sui calcoli delle vie urinarie.

– Calcolo renale piccolo senza sintomi (in genere si scopre per caso durante un’ecografia effettuata per tutt’altro): non richiede alcuna terapia, quasi sempre viene espulso spontaneamente con l’urina, non automaticamente con colica renale.

– Calcolo grande senza sintomi: se non c’è un’infezione in atto (pielonefrite) e non produce fastidio occorre tenerlo sotto controllo, effettuando ecografie a intervalli stabiliti dal medico.

– Calcolo nel bacinetto renale: è opportuno rimuoverlo perché ci sono molte probabilità che vada a ostruire l’uretere o possa ingrandirsi fino a lesionare il rene. Se il calcolo è piccolo (meno di un centimetro) può risultare risolutiva la tecnica di frammentazione ad onde d’urto.

– Calcolo molto grande che occupa una porzione significativa del rene: la litrotrissia renale percutanea è la prima scelta; a volte è necessario un accesso combinato con litotrissia renale percutanea e ureteroscopia. Solo nell’1.3% dei casi si ricorre all’intervento chirurgico tradizionale.

– Calcolo ureterale: se non impedisce il deflusso urinario, si attende l’eliminazione spontanea che può comunque essere favorita.

– Idro-uretero-nefrosi: si tratta di un ristagno di urina che può verificarsi quando il calcolo dà forte dolore e non viene espulso. In questo caso si inserisce un drenaggio temporaneo, per poi procedere a estrarre o frammentare il calcolo mediante la ureteroscopia in anestesia generale .

Le regole di prevenzione

Di seguito due consigli da seguire per la prevenzione dei calcoli renali.

Bere molta acqua, preferendo le oligominerali (residuo fisso di minerali inferiore a 500 milligrammi per litro), è l’unica regola di prevenzione davvero efficace per impedire la formazione di calcoli. Ci sono studi che indicano come ideale l’assunzione di 2-3 litri d’acqua al giorno; il consiglio vale soprattutto per chi ha già avuto i calcoli e quindi rischia che si riformino oppure ha familiarità per il problema. In generale, occorrerebbe produrre almeno 1,5-1,7 litri di urina al giorno.

Quanto all’alimentazione, tutti gli studiosi sono d’accordo su un’indicazione: ridurre drasticamente il consumo di sale, perché aumenta la concentrazione di calcio nelle urine con conseguente incremento del rischio che si cristallizzi. In caso di calcoli è comunque opportuno seguire una dieta varia, ben bilanciata, ragionevolmente calorica, con un consumo modesto di proteine animali.

Anche nella vescica possono trovarsi i calcoli. Possono provenire dall’uretere oppure, ed è il caso più frequente, possono formarsi direttamente nella vescica e, quindi, non dipendere in alcun modo dai reni.

Di solito i calcoli che provengono dalle alte vie urinarie vengono eliminati senza problemi, salvo il caso, non troppo frequente, in cui si verifichi una loro crescita rapida all’interno della vescica che ne impedisce l’espulsione.

Sono più frequenti negli uomini anziani e vengono favoriti dagli stati di disidratazione, dalle infezioni delle vie urinarie e dalla presenza di un difficoltoso svuotamento della vescica.

I sintomi

I calcoli alla vescica possono non dare alcun segno e, quindi, essere scoperti del tutto casualmente.

In diversi casi provocano invece alcuni sintomi, ecco i più frequenti:

– dolori al basso ventre;

– negli uomini, dolore o fastidio al pene;

– minzione dolorosa e difficoltosa;

– aumento dello stimolo a urinare;

– sangue nelle urine;

– urine scure.

Le cause

La formazione di calcoli direttamente nella vescica è la conseguenza di un ristagno di urina che a sua volta può essere dovuto all’incapacità di svuotarla completamente, come succede per esempio agli uomini con ipertrofia prostatica benigna (ingrossamento della prostata non dovuto a tumore) o come può accadere in caso di infezioni ricorrenti delle vie urinarie.

Nell’urina che ristagna è facile che proliferino batteri e, non a caso, i batteri sono spesso implicati nella comparsa di calcoli.

La diagnosi

Gli accertamenti che possono evidenziare i calcoli sono l’ecografia e gli esami radiologici.

Le cure 

I calcoli alla vescica generalmente devono essere rimossi, anche se non provocano sintomi. Possono, infatti, determinare varie complicazioni, tra cui il blocco del passaggio dell’urina, oltre che la comparsa di dolore e la necessità di urinare di frequente, con significativo peggioramento della qualità della vita.

I calcoli piccoli in qualche rarissimo caso possono essere espulsi naturalmente, assumendo molta acqua, ma più di frequente è necessario sottoporsi alla rimozione per mano del medico.

La tecnica più usata è la litotrissia endoscopica, che consiste nel frantumare il calcolo, per esempio con il laser, aspirando  poi i frammenti. Si esegue in anestesia, con uno strumento dotato di telecamera, che viene inserito in vescica attraverso l’uretra.

In altri casi, per esempio quando i calcoli sono di grandi dimensioni, è invece necessario optare per l’intervento tradizionale, in anestesia, che prevede di rimuovere i calcoli dopo aver inciso con il bisturi la vescica.